★什么是HPV病毒?HPV的中文名称叫“人乳头瘤病毒”,它是一组病毒,目前发现有200多种型别,一些型别的HPV感染会引起生殖道疣、皮肤疣,高危型的HPV持续感染是导致女性宫颈癌和癌前病变的主要病因,还会导致女性阴道、男性阴茎以及男女外阴、肛门、口咽部位的恶性肿瘤。在我国女性生殖系统恶性肿瘤中,宫颈癌的发病率和死亡率都高居第一位。宫颈癌主要是由高危型HPV病毒持续感染所致,可以通过接种预防性HPV疫苗、健康的生活方式、定期宫颈癌筛查、规范治疗宫颈癌前病变来预防,是目前世界上唯一病因基本明确,可以早预防、早发现的癌症。★HPV是如何感染的?这是大家非常关注的话题,HPV感染是不是代表了不忠?研究表明:HPV通过亲密的皮肤、粘膜接触传染。多数通过性行为传染,也可通过手、衣物等的密切接触传染。HPV感染非常普遍,研究表明超过七成的女性一生中有一次HPV感染,但70-90%的HPV感染在2年内可以被自身免疫自然清除,大约10%-30%的HPV感染会成为持续感染,约1%-4%的HPV感染者会逐渐发展为宫颈癌前病变或宫颈癌。虽然HPV16/18感染女性发生宫颈癌的风险是未感染HPV女性的250-400倍,但是HPV感染并不直接等于宫颈癌。宫颈HPV感染就像是宫颈的一场“感冒”,而宫颈癌是常见感染的少见事件。如果发现感染了HPV,既不能掉以轻心,又不能过于担心,及时到宫颈专科就诊,通过医生的科学诊治,我们一起共同抵御疾病的进展。★如何预防HPV感染?1.固定性伴侣,减少交叉感染:性伴侣数增加、性伴侣的性伴侣数增加都会显著增加HPV感染的几率,增加宫颈癌发生的风险。2.注意性生活卫生:性生活前洗手,配偶的包皮垢需要清洗,全程正确使用安全套可以减少70%的HPV感染。3.防止过早性行为:少女的宫颈尚未发育成熟,抵抗能力弱,容易发生HPV感染。研究表明,初次性生活在16岁之前的女性发生宫颈癌的风险是21岁以后的2.31倍,初次性生活在17-20岁的女性发生宫颈癌的风险是21岁以后的1.80倍。4.做好避孕,减少流产:流产会对宫颈造成损伤而易发生感染。5.强调手卫生:在手可能接触外阴部的任何情况下,特别是上厕所前,使用手机、钱币后,都要用洗手液和流水彻底洗手。科学洗手6.健康生活方式,增强免疫力①合理膳食:营养均衡,主食、荤菜、素菜、水果搭配,吃动平衡。不能为了瘦身过度节食。日常饮食中富含各种维生素的女性发生宫颈癌前病变的几率减少。②规律作息:不要经常熬夜,熬夜会降低人体免疫力。③适当运动:-WHO推荐成年人每周至少150分钟中等强度有氧运动:如快走、慢跑、游泳、各种球类等-2018国家体育总局颁布的《全民健身指南》,提倡个性化、安全、科学运动,循序渐进、持之以恒。三种运动方式为主(有氧运动、力量练习、牵拉练习)三种运动强度(小、中、大强度),可根据心率来推算,也可以通过呼吸的急促程度来估算。人体的最大心率与年龄有关,采用以下公式可以推算正常人群的最大心率:最大心率(次/分)=220-年龄(岁)体育健身活动时,心率在85%或以上最大心率,相当于大强度运动;心率控制在60%~85%最大心率范围,相当于中等强度运动;心率控制在50%~60%最大心率范围,相当于小强度运动。呼吸比较急促:运动中只能讲短句子,不能完整表述长句子,不能唱歌,为中等强度运动。④戒烟戒酒:吸烟饮酒与多种癌症、慢病密切相关,要避而远之。吸烟与女性HPV感染显著相关,吸烟女性清除HPV的能力降低,随着烟草的暴露时间增加,患宫颈癌的风险显著增加。⑤保持积极乐观的心态和愉悦的心情:有助于提高免疫力。如果感染了HPV,除了及时专科就诊,也要积极面对,调整心态。积极的心态、健康的生活方式能提高自身清除HPV的能力。如果通过一段时间自我调整,仍然心存担忧、焦虑、烦恼,可以到心理门诊、减压门诊就诊,通过医生的疏导、放松治疗来帮助进一步调整。7.适龄接种预防性HPV疫苗。目前世界范围内的预防性HPV疫苗有四种,国产二价疫苗,英国葛兰素史克公司的二价HPV疫苗,美国默沙东公司的四价、九价HPV疫苗。HPV疫苗用于年轻、无HPV暴露史(无性行为)者更为有效,因此2017年的中国子宫颈癌综合防控指南指出,疫苗的主要目标人群为13-15岁女孩,次要目标人群为16-26岁女性,可接种人群为9-45岁女性。目前国内预防性HPV疫苗的适用接种年龄:9-45岁女性同胞们可以根据自身年龄、经济状况和医疗机构现有的疫苗种类,选择一种预防性HPV疫苗进行接种。17岁之前,无性生活前接种效果更好。★定期健康体检,定期宫颈癌筛查除了预防HPV感染,我们还必需定期妇科体检,定期宫颈癌筛查,即便是接种了HPV疫苗的女性也不能例外,因为HPV疫苗没有涵盖所有的HPV型别,少部分宫颈癌的发生与HPV感染无关。(绍兴的女性朋友可以选择绍兴市妇幼保健院门诊五楼妇女保健科妇科体检中心定期健康体检。)如果宫颈癌筛查异常,HPV阳性,除了上述的注意事项,还需要行阴道镜检查,酌情活检来进一步检查有无宫颈、阴道、外阴病变,并作相应的规范处理。广大女性朋友需要注意的是:即便筛查正常,如果出现性交后阴道流血,白带增多、性状改变、带血、异味,异常阴道流血等情况需要及时就医,进一步查治。★让我们注意生活中的细节,预防HPV感染,牢守病因预防和定期宫颈癌筛查这两道防线,检查异常、规范诊治,才能防宫颈癌这个大病于未然!
最近,美国妇产科医师学会(ACOG)发布了宫颈癌筛查指南 这份指南发表于《妇产科》杂志(Obstetrics & Gynecology)2016年1月刊。 目前的指南出现于FDA通过已经被市场化应用的宫颈癌初步HPV测试筛查之前。ACOG说,单一采用HPV检测可以被认为是当前对于年逾25岁女性的细胞学癌症筛查之外的另一种选择。超过65岁的女性如果筛查过往结果为阴性,可以停止筛查。 ACOG还在指南中推荐21-29岁的女性每3年做一次细胞学筛查;对于30-65岁的女性,建议每5年做一次细胞学与HPV联合筛查,也可以继续每3年做一次单独的细胞学筛查。不过,ACOG并不推荐女性每年都筛查一次宫颈癌。 弗吉尼亚州立邦联大学医学中心妇产科部门的David Chelmow指出,单独的HPV筛查对于年逾25岁的女性是一种可选择的筛查,“还没被收入任何重要的指南里。” 同时,Chelmow博士还指出,将HPV检测列为宫颈癌筛查手段是基于美国阴道镜及宫颈病理协会(ASCCP)和美国妇科肿瘤(SGO)2015年发布的临时指南,“在最新的指南里,我们选择包含这一决定(将HPV检测列为宫颈癌筛查手段),承认其作为FDA通过的手段,并且如果人们想要采用这一手段,他们应当以临时指南为依据。” HIV阳性女性指南 新指南指出,年龄在30岁以下的HIV阳性女性如果可以在连续三年的细胞学检查中显示正常,接下来可以每3年做一次细胞学检测了,在过去,她们必须每年进行一次检测。ACOG目前还不推荐30岁以下的HIV阳性女性做联合筛查。 超过30岁的HIV阳性女性则既可以做单一的细胞学检查,也可以做联合筛查,那些连续三年细胞学检查正常的女性接下来可以每年检查一次,而那些做过一次联合筛查结果正常的女性也可以每年检测一次。 不管女性第一次性生活发生在几岁,ACOG都不推荐21岁以下的女性做筛查,除非她确认是HIV携带者。只有0.1%的宫颈癌案例会发生在正常女生20岁之前,而且目前的筛查方法对这个年龄段的女性的效果还是一片空白。
ACOG临床处理指南——多囊卵巢综合征 多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一种以高雄激素、卵巢功能紊乱、以及多囊卵巢为特征的综合征。其病因尚不明确,因此主要是对症的经验性治疗。PCOS可以引起一系列代谢疾病,包括糖尿病和心血管疾病风险的增加,因此在长期治疗时需要考虑这些因素。 多囊卵巢综合征患者的评估 体格检查 血压 体重指数BMI(体重(kg)除以身高(m)的平方) 25-30为超重,大于30是肥胖 腰围来决定体脂分布 腰围大于35英寸为异常 出现高雄激素血症和胰岛素抵抗的红斑 痤疮、多毛症、雄激素性秃头、黑棘皮症 实验室检查 生化证实高雄激素血症 总睾酮和性激素结合球蛋白或者有生物活性的游离睾酮 排出其他原因的高雄激素血症甲状腺刺激的激素水平增高(甲状腺功能紊乱) 泌乳素(高泌乳素血症)17-OH孕酮(21-羟化酶缺乏引起的非经典的先天性肾上腺增生) 随机游离水平低于4ng/ml 或者晨起空腹水平低于2ng/ml可考虑筛查库欣综合征(Cushing综合征)以及其他罕见病,如肢端肥大评价代谢异常2小时口服糖耐量试验(空腹血糖低于110mg/dl为正常,110-125mg/dl为空腹血糖受损,高于126mg/dl为2型糖尿病),随后给予75g葡萄糖口服,2小时后测葡萄糖水平(低于140mg/dl为正常糖耐量,140-199mg/dl为糖耐量受损,高于200mg/dl为2型糖尿病) 空腹血脂及脂蛋白水平(总胆固醇、高密度脂蛋白低于50mg/dl为异常、甘油三酯高于150mg/dl为异常、[低密度脂蛋白通常用Friedewald方程计算]) 超声检查多囊卵巢的诊断:在一侧或者两侧卵巢中,直径为2-9mm的未成熟卵泡大于或者等于12个,或者卵巢的体积增大(超过250px3)。如果卵泡的体积大于10mm,需要在早卵泡期重新测一次以计算卵巢体积和面积。一侧卵巢呈多囊样改变即可诊断。鉴别异常的子宫内膜 可考虑的其他检验检测促性腺激素以确定闭经的原因对年轻、有胰岛素抵抗和高雄激素血症的红斑的或者接受诱导排卵的女性检测空腹胰岛素水平对迟发的多囊卵巢综合征症状或者库欣综合征红斑的女性进行24小时尿游离皮质醇分泌试验或者低剂量地塞米松抑制试验 病因 PCOS相关的致病基因尚不明确,目前还没有推荐的基因学筛查方法。也没有证实某些特异的环境因素可以引起PCOS。胰岛素抵抗可能是该病的重要病因(5)。伴有肥胖时可能会加重PCOS病情。但肥胖不是PCOS的诊断标准,大约20%的PCOS患者不伴有肥胖。 临床表现 PCOS通常表现为月经紊乱(从闭经到月经过多都可以出现)和不孕。 皮肤表现,尤其是外周雄激素增多引起的症状如多毛症和痤疮,以及更少见的雄激素性秃头,在多囊卵巢综合征患者中很常见(9)。PCOS患者发生胰岛素抵抗以及相关疾病的风险增加,如代谢综合征(见框 2)(10),非酒精性脂肪肝(11),以及肥胖相关的疾病如睡眠呼吸暂停等(12)。近些年来,对PCOS相关的情绪障碍和抑郁的认知逐渐增加。临床中的注意事项和推荐规范 在肥胖的PCOS女性中,减轻体重会改善卵巢功能吗? 肥胖主要引起PCOS患者的生育和代谢异常。多项研究显示体重减轻可以降低循环中的雄激素水平改善PCOS患者内分泌综合征的主要因素,从而使月经恢复。体重的减轻与妊娠率的提高、多毛症的减轻以及血糖和血脂水平的改善有关(21-24)。对无生育要求的PCOS女性,月经紊乱的最佳治疗方案是什么? 联合激素避孕药 治疗PCOS的月经问题有很多的可选方案。联合低剂量的激素避孕药是最常用的长期治疗方案,是推荐的治疗月经紊乱的主要药物。 孕激素 没有进行长期使用醋酸甲氢孕酮或间歇性口服醋酸甲氢孕酮治疗多毛症的研究。 胰岛素增敏剂 最初用于治疗2型糖尿病的的药物也用于治疗PCOS。多数研究开始着重于研究通过降低循环中胰岛素水平来改善外周的胰岛素敏感性的药物。 对无生育要求的PCOS,降低心血管疾病和糖尿病的最佳医疗措施是什么? 生活方式的调整是降低心血管疾病和糖尿病风险的最好的方法。胰岛素增敏剂和他汀类药物也可以考虑。 生活方式的调整 一致认为增加锻炼和饮食调整可以降低糖尿病风险,其作用与药物一致,甚至优于药物(36)。 胰岛素增敏剂 糖尿病预防计划声明二甲双胍可以延缓高危人群(如糖耐量受损的人群)进展为糖尿病(36),许多降糖药在高危人群中使用可以重复出相似的结果。 他汀类 关于PCOS的心血管疾病和内分泌获益的文献,另一个领域的证据日渐增多,就是使用他汀类药物方面的(58)。但是,其对于预防年轻PCOS女性的心血管疾病的长期效果,尤其是青少年女性,其作用尚不清楚。 联合激素避孕药和孕激素 没有证据表明联合激素避孕药和孕激素有增加PCOS的糖尿病和心血管疾病风险的副作用,因此,这些药物可以使用。 对有生育要求的PCOS女性,哪个诱导排卵的方法有效? 对PCOS女性而言,目前还没有基于证据的模式来指导诱导排卵的方案的初始的和随后的选择。最近的美国生殖协会和欧洲人类生殖和胚胎协和联合会议(ASRM/ESHRE)推荐在开始任何干预之前,孕前咨询应当强调生活方式的重要性,尤其是超重女性的减轻体重和运动、戒烟和减少饮酒。 推荐的诱导排卵的一线治疗方案仍是抗雌激素药克罗米芬。如果应用克罗米芬不能妊娠,推荐的二线方案是外源性使用促性腺激素或者腹腔镜卵巢手术(63)。 克罗米芬 传统上,克罗米芬是无排卵女性的一线治疗药物,包括PCOS,多项多中心的随机对照研究支持克罗米芬为一线治疗方案。 也有克罗米芬的替代方案,包括延长口服的时间(68),使用口服避孕药预处理(69),和加用地塞米松。对克罗米芬抵抗的PCOS,加用地塞米松作为克罗米芬的辅助治疗可以促进排卵和妊娠率(70)。 促性腺激素 对克罗米芬治疗失败的PCOS,促性腺激素常用于诱导排卵。 卵巢打孔术 腹腔镜下激光或者透热疗法的卵巢打孔术作为治疗无排卵或者PCOS的低生育力的女性的主要治疗措施,其价值尚不肯定(72),所以,这主要作为二线治疗。 芳香化酶抑制剂 一些小型的研究将芳香化酶抑制剂如来曲唑和阿那曲唑作为诱导排卵的一线和二线治疗,结果与克罗米芬的结果相似(75)。