甲状腺肿瘤分良、恶性二种。良性肿瘤可分为甲状腺腺瘤和囊肿,而结节性甲状腺肿临床较为多见。恶性肿瘤95%以上为原发性甲状腺癌,极少数可有恶性淋巴瘤及转移瘤。甲状腺癌有60%为乳头状癌,多发生于年青人,女性多于男性,恶性程度低,生长缓慢,主要为淋巴结转移,手术治疗后愈后佳。甲状腺良性肿瘤很常见,在颈部肿块中,甲状腺瘤约占50%。一般无明显症状,当瘤体较大时,会因为压迫气管、食管、神经而导致呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状,当肿瘤合并出血而迅速增大时会产生局部胀痛。因甲状腺良性肿瘤有恶变可能,一部分虽然是良性,但呈“热结节”(即高功能性),所以需要积极治疗。甲状腺腺瘤有引起甲亢(发生率约20%)和恶变(发生率约10%)的可能,原则上应早期切除。一般应行患侧甲状腺大部切除(包括腺瘤在内);如腺瘤小,可行单纯腺瘤切除术,但应楔形切除,即腺瘤周围应裹有少量正常甲状腺组织。切除标本必须立即行冰冻切片检查,判断有无恶变。甲状腺恶性肿瘤中最常见的是甲状腺癌(Thyroid carcinoma),极少数可有恶性淋巴瘤及转移瘤,甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外,绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。甲状腺癌的发病率与地区、种族、性别有一定关系。美国的甲状腺癌发病率较高,根据统计,1973-2002年间,美国甲状腺癌的年发生率由十万分之3.6增加到十万分之8.7,大约增加了2.4倍(P<0.001),而且这种趋势仍然在逐年增长。国内的甲状腺癌发病率较低,但北京地区据近年统计,发病率上升趋势明显,已引起医学专家的重视。病理类型分4种,其中乳头状癌(papillary carcinoma) 约占成人甲状腺癌总数的70%,乳头状癌常见于中青年女性,以21-40岁的妇女最多见。该类型分化好,生长缓慢,恶性程度低。该病有多中心性发生倾向,且可能较早出现颈部淋巴结转移,需争取早期发现和积极治疗,预后相对较好。手术治疗是除未分化癌以外各种类型甲状腺癌的基本治疗方法,并辅助应用碘131治疗、甲状腺激素及外照射等治疗。在恶性肿瘤中,甲状腺癌的预后总的来说是好的,不少甲状腺癌已经有转移,但是病人仍然能存活10余年。涉及预后的因素很多,诸如年龄、性别、病理类型、病变的范围、转移情况和手术方式等,其中以病理类型最重要。分化良好的甲状腺癌患者,95%可以较长时间存活,特别是乳头状癌的生物学特性倾向良好,预后最好,隐性乳头状癌预后更好,但是少数也可间变为恶性程度极高的未分化癌;未分化癌的预后最差,病人往往在半年内死亡。肿瘤体积越大,浸润的机会越多,其预后也越差。据有关统计学资料显示,有无淋巴结转移并不影响病人的生存率,原发肿瘤未获控制或出现局部复发可导致死亡率增高,肿瘤直接蔓延或浸润的程度比淋巴结转移更具有重要性。
小细胞肺癌(sclc)是一种恶性程度很高的肿瘤。具有独特顽抗的肺癌症状。近年来由于化疗药物、方案、方法的不断创新,以化疗为主的多学科治疗在sclc中取得了较大的进展,长期生存率较以往有较大的提高。局限期(ld)sclc最有效地治疗方案是pe(顺铂+vp16)同步脑放疗(trt)。广泛期(ed)sclc方案ip(依立替康+顺铂)优于pe。手术亦能延长sclc患者的生存期和存活率。因绝大多数患者于确诊时已伴有淋巴结或远处转移且无手术治疗的肺癌症状,小细胞肺癌的分期很少采用TNM分期法,而根据病灶范围简单地分为局限期与广泛期.不利的预后因素包括广泛期疾病、LDH值升高、不良的行为状态评分体重下降与男性性别.局限期小细胞肺癌的治疗应采用4~6个周期EP方案[(依托泊苷VP-16)+顺铂(DDP)]化疗联合同期胸部放射的治疗方案.广泛期疾病以全身化疗为主,方案多采用VP-16联合顺铂或卡铂.即便对于老年或行为状态评分较差的患者,联合化疗仍值得推荐。小细胞肺癌必须以全身化疗为主,同时配合中药来减轻换料的毒副作用,增加化疗效果。因为小细胞肺癌生物行为恶劣、生长快、倍增时间短(肿瘤增大一倍的时间为21-30天)、恶性度高、转移快而广泛。确诊时约90%以上有胸内及潜在的远处微转移灶存在,其中最多见的为纵隔转移,其次是肝、骨、骨髓、脑等远处转移,故应以全身性治疗为主。各期小细胞肺癌由于病变范围、部位不同,化疗在综合治疗中的顺序和重要性也应有所不同。IV期以化疗为主,化疗中根据具体情况择期作转移灶如骨转移姑息放疗,或肝转移介入治疗。为克服N期小细胞肺癌耐药性,曾随机采用交替化疗与单一化疗方案进行比较,前者仅中位生存期略有改善(4-6周),元长期生存的优点,至于小细胞肺癌高剂量化疗合并骨髓干细胞支持的治疗,自20世纪70年代以来积累了大量的临床研究资料,但至今(2004年)国际范围内对此治疗方法是否优于常规化疗尚存有争议,而且价格昂贵,故未推荐常规应用。不可手术根治切除的IIB期或IV期应先进行诱导化疗(新辅助化疗)再行局部放疗(序贯治疗),单纯放疗早已证实是错误的,除非有某些特殊症候群如上腔静脉综合征,放疗可显效。限局期小细胞肺癌化疗与放疗同时治疗的互补疗效(同时控制胸内病灶和远处微小转移灶)受到广泛的重视及认可。但最佳放疗剂量、化疗药物剂量等仍有待解决。对年老体弱不适合放化疗的患者建议中药保守治疗。术后应即行辅助化疗,III期(纵隔淋巴结转移)可切除的一般术前亦应化疗(新辅助化疗),术后应行辅助化疗及局部放疗,目前对I、II期小细胞肺癌也主张术前新辅助化疗以尽量控制临床元任何表现的微小转移灶。
依据恶性肿瘤常规淋巴结转移规律和甲状腺癌的淋巴结转移特点,我们认为,原发肿瘤侵及被膜、原发肿瘤I>2 cm及Ⅵ区淋巴结转移的患者易于发生侧颈淋巴结转移,另外,术前超声检查Ⅲ和(或)Ⅳ区淋巴结肿大,但不考虑转移者,由于超声技术和机器的局限性,此类患者同样视为颈部淋巴结转移的高危患者。VI区淋巴结出现转移的患者明显较无转移癌的患者易发生侧颈淋巴结转移。因此,颈部Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫对颈部高危的甲状腺癌cN0患者具有重要意义,尤其对Ⅵ区淋巴结转移和甲状腺被膜侵犯的患者,能够及时发现和清除侧颈淋巴结的隐性转移,在一定意义上延长了患者的生存时间,提高了患者的生活质量。尤其对年轻患者,一旦发现Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移,应完成全颈淋巴结清扫术,至少应完成Ⅱ一Ⅳ区淋巴结清扫术。总之,对颈部高危cN0甲状腺癌患者,行颈部Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫具有重要的临床意义,能及时发现和清除侧颈隐性淋巴结的转移,延长患者的生存时间,提高患者的生活质量。建议对甲状腺被膜侵犯和Ⅵ区淋巴结转移的甲状腺癌cN0患者常规行颈部Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫。
血液肿瘤标志物是判断恶性肿瘤治疗的疗效、预后及选择方案的有力依据,但它只能作为辅助手段。如果体检中发现肿瘤标志物升高,不要过于恐慌,因为在机体存在炎症、某些慢性疾病发作时,某些肿瘤标志物也可能会上升,还需进一步检查来鉴别诊断。 肿瘤标志物升高未必是得了癌症 肿瘤标志物是机体对肿瘤细胞反应产生(或)升高的、可预示肿瘤存在的一类物质,通过人体的血液、体液、肿瘤组织或细胞可以检测到。 肿瘤标志物升高可能会是多方面原因导致的。如AFP,除原发性肝癌外,怀孕、活动性肝炎和生殖系统肿瘤等都可能出现升高的情况;因检测仪器或试剂的不同,有时也会有假阳性现象的出现,具体情况要结合临床来确定。因此,肿瘤标志物升高不一定就是得了癌症。 并非每位癌症患者肿瘤标志物都高 很多恶性肿瘤的标志物升高早于临床症状而引起人们的警惕,一些早期的病例因此得以发现,经过及时的治疗获得了很好的疗效。但值得注意的是,并不是每位癌症病人的肿瘤标志物都会增高。临床有些确诊的晚期卵巢癌病人CA125一直正常,手术前后也没有明显变化。 有几类肿瘤标志物的敏感度比较高,如原发性肝癌中70%~90%有AFP升高,前列腺癌PSA总体阳性率约为70%.其有助于这两种肿瘤的早期发现,但是目前还没有100%敏感的肿瘤标志物。 对于单项标志物轻度升高者,不用过于恐慌。可以定期复查监测指标的数值变化情况,有条件的尽量复查全部的常用标志物,一旦体内有恶性肿瘤存在,可能会有几种标志物异常。如果复查后数值一直维持在参考值上限的临界水平,则意义不大。 但是有以下几类情况要特别重视:一是单次检查升高特别明显,数倍于正常值的上限。二是反复检查,数值动态持续升高。三是有家族性遗传史肿瘤筛查时肿瘤标志物增高。前两种情况先查该标志物最常见的某种疾病,如CA724升高,可以先查有无胃肠道的疾病,若胃肠道没有异常,还需检查肝脏、食道、乳腺、妇科等。有家族性遗传史者如出现标志物升高,即便没有症状和体征,也必须复查和随访。对于60岁以上、有家庭肿瘤史、长期慢性乙型肝炎患者或肿瘤高发期的高危人群要进行肿瘤标志物筛查。 肿瘤标志物可判断治疗效果和预后 肿瘤标志物被广泛应用于判断恶性肿瘤的疗效,成为选择治疗方案的有力依据之一。标志物的含量与肿瘤的恶性程度、转移、复发等息息相关。临床上一般会以初次治疗达到疗效后的标志物水平作为其特定的“个体参考值”,根据其动态变化情况来判断疗效。如果下降到参考值范围内或下降95%以上,提示治疗有效;如果下降但仍持续在参考值以上,提示有肿瘤残留和(或)转移;下降到参考值内一段时间后重新升高,则提示复发或转移。标志物的检测有助于医生及时为肿瘤病人选择个体化治疗方案。 长期随访监测应选同一家医院 与可以同城检查互认的CT、B超等结果不同,建议需要随访的病人尽量选择同一家医院或同一个临床实验室。因为目前肿瘤标志物的国际标准化尚未完善,不同医院使用不同方法、不同试剂检测同一项标志物时,其结果可能出现差异;不同生产商的检测试剂和仪器所得到的检测结果也会有不同;试剂采用不同的抗体标记、不同的定标品、分析仪器选择性差异都会导致检测结果的差异。所以,不同医院的检测结果往往缺乏可比性,长期随访监测标志物一定要选择同一家医院,以便医生更准确地作出判断。(源自健康报)
任何试图更改生物钟的行为,都将给身体留下莫名其妙的疾病,20、30年之后再后悔,已经来不及了。一、晚上9-11点为免疫系统(淋巴)排毒时间,此段时间应安静或听音乐 。二、晚间11-凌晨1点,肝的排毒,需在熟睡中进行。三、凌晨1-3点,胆的排毒,亦同。四、凌晨3-5点,肺的排毒。此即为何咳嗽的人在这段时间咳得最剧烈,因排毒动作已走到肺;不应用止咳药,以免抑制废积物的排除。五、凌晨5-7点,大肠的排毒,应上厕所排便。六、凌晨7-9点,小肠大量吸收营养的时段,应吃早餐。疗病者最好早吃,在6点半前,养生者在7点半前,不吃早餐者应改变习惯,即使拖到9、10点吃都比不吃好。七、半夜至凌晨4点为脊椎造血时段,必须熟睡,不宜熬夜。
合并恶性腹水的癌症患者通常处于晚期,生存预期约为几周或数月。一年生存率低于10%。尽管如此,恶性腹水的恰当治疗对提高患者生存质量有重要意义。恶性腹水治疗多为姑息减症治疗。腹腔内用药可增加药物浓度和作用时间,提高治疗效果,降低全身的不良反应。原则上,用于治疗恶性胸腔积液的抗癌药物和生物制剂,也可用于恶性腹水的治疗,剂量应比治疗恶性胸腔积液相应提高。1.单一用药:(1)顺铂:顺铂腹腔内注入后不易透过腹膜屏障,且清除较慢,因而腹腔内药物浓度及作用时间远高于血浆内浓度。顺铂可与肿瘤细胞直接接触,渗入肿瘤细胞与DNA结合,杀伤肿瘤细胞。由于顺铂作用于肿瘤表面深度只有0.1~0.2cm,因此对腹腔较小肿瘤或术后微小残留肿瘤并发腹水者疗效较好,对腹腔巨大肿瘤并发腹水者疗效较差。用法:将顺铂 60~100mg/m2溶于生理盐水500ml内,并加入地塞米松10mg,2%利多卡因20ml,接上输液器输入腹腔。嘱患者变换体位,以利药物均匀分布。用药当天及次日给与水化、利尿、止吐处理。2~3周重复,有效率为 60%~80%。(2)卡铂:为第二代铂类化合物,抗癌活性及瘤谱与顺铂相当,但副反应较轻,可代替顺铂用于腹腔,卡铂用量一般为400~500mg/次,不必水化,有效率为60%~90%。2.联合用药:(1)顺铂与氟尿嘧啶联用:顺铂为细胞周期非特异性药物,主要杀伤增殖期细胞,促使部分G0期细胞进入增殖期,与细胞周期特异性药物氟尿嘧啶联用可提高杀伤效果。另外,腹水多由腺癌转移引起,氟尿嘧啶对腺癌有较好疗效。因此,两药联用可发挥最大抗癌效果。用法:顺铂 100mg溶于生理盐水200ml中腹腔内灌注,8小时后再以氟尿嘧啶500~750mg加生理盐水500ml缓慢腹腔内灌注。有报道联合用药组有效率为 92.9%,单用顺铂组有效率60.0%,有显著差异。(2)顺铂与足叶乙苷联用:实验及临床均表明,顺铂与足叶乙苷有明显的协同作用。用量为顺铂50mg、足叶乙苷100mg溶于生理盐水500ml中注入腹腔,术后常规水化、利尿、止吐。每周一次,连用3~4次。有效率约75%。 (3)卡铂与氟尿嘧啶联用:作用机制及用法同顺铂与氟尿嘧啶。用量:卡铂500mg,氟尿嘧啶500~750mg。不需水化。有效率约为90%。3.生物制剂 (1)白细胞介素-2:腹腔内应用可提高药物浓度,显著增强腹腔内免疫细胞活性,从而提高抗肿瘤效果。用法:将20~30万单位白细胞介素- 2溶于生理盐水60ml中,缓慢注入腹膜腔,同时腹膜腔应用地塞米松 10mg。每周1~2次,连用3周。主要副作用为一过性寒战、发热,对症处理即可。(2)肿瘤坏死因子:作用机制为直接杀伤肿瘤细胞,激活免疫反应抗肿瘤,介导炎性反应,减少组织液渗出。一般用量为100万单位/m2,每周1~2次。副作用为发热、寒战等,对症处理即缓解。
高龄大肠癌具有自身的临床特点:①症状不典型,误诊率高。国内文献报道误诊率为50%~56%。误诊原因与病情隐匿、早期症状易被忽略及初诊临床医生对患者出现的症状缺乏足够重视等有关。②病程长、晚期病例多。高龄患者生理功能逐渐衰退,反应迟钝,主诉不清,症状及体征轻微,再加上误诊误治,因而就诊时间较晚,临床以进展期病例较多。③近端大肠癌病例相对增多。大肠癌部位分布与年龄有密切关系[1],从数量绝对值上看,直肠癌所占的比例仍然是最高,但近端大肠癌发生率逐渐升高。国外报道70岁以上的患者,大肠癌发病以近端为主[2],因此全结肠镜检查非常重要,可了解整个大肠情况,降低大肠多原发癌的漏诊率。④病理类型及分化较好。高龄大肠癌病理类型以腺癌为主[3],分化较好,恶性程度较低,生长缓慢,手术切除率高,近期预后好。⑤合并症多。高龄患者常伴有慢性器质性疾病,本组87.65%的患者合并一种或一种以上慢性疾病,且以心血管系统疾病为主。国内外研究资料表明,单纯高龄不是手术危险因素,与手术死亡率无关。凡是诊断明确,一般情况允许,均应尽早行手术切除治疗。手术方式应根据具体情况进行选择,应遵循创伤小、出血少、牵拉轻、时间短等老年手术的基本原则,同时也强调个体化治疗方案的选择。由于麻醉、手术、监测技术改进,手术适应证相应放宽,手术切除率明显提高。对于高龄大肠癌,Ⅰ期手术是最佳方案,但急诊手术不能进行充分的肠道准备,使Ⅱ期手术增多,Ⅲ期手术因多次手术,增加患者痛苦及经济负担,同时增加死亡率,并有可能失去切除原发病灶的机会。本组在急症手术中采用肠减压术、结肠灌洗法,用温生理盐水反复灌洗,直至流出液基本清亮,再用甲硝唑注射液或稀释后的碘伏溶液200~500 ml冲洗。若严格掌握上述操作原则,可有效预防术后吻合口瘘等并发症。但也应严格掌握手术指征、合理把握手术时机,对于机体基础条件差,远端肠管扩张严重,肠壁水肿明显的患者应该选择Ⅱ期手术治疗。由于弯管吻合器的应用和发展,缩短了手术时间,提高了手术质量,使某些术式的适应证适当放宽,提高了高龄大肠癌患者的肿瘤切除率。高龄大肠癌患者术后并发症较多,本组高达34.6%。术后处理重点应放在合并症的治疗及营养支持。对合并心肺疾病的患者,术后应注意心电监护,应用抗心绞痛药物及营养心肌药预防心血管病的发生。同时给予雾化吸入黏痰稀释性药物,保持气道湿润,预防肺部并发症。注意保持引流管道通畅及观察引出液的量和质。每日行膀胱冲洗预防泌尿系统感染,定时翻身防止褥疮形成,如无异常,尽早下地活动。术后禁食期间,要使患者维持良好的营养状态,适量输入白蛋白、新鲜血,弥补术后高代谢造成的能量损失,提高机体抵抗力和组织再生能力,促进伤口愈合。下肢静脉血栓是腹部手术后常见的并发症,术后应加强下肢功能锻炼,病情许可尽早下床适当活动,或每天定时按摩双下肢及被动锻炼。避免在下肢建立静脉通道,尽量采用中心静脉输液。近年来,新的检查方法不断出现,如CT仿真内窥镜技术[4]和螺旋CT检查[5]的发展,可以有效提高大肠癌的检出率,并且检查安全,有利于高龄大肠癌的诊断。新辅助放疗及新辅助化疗的开展[6],可以在一定程度上减少肿瘤的负荷,降低肿瘤的临床分期,提高手术切除率,并可防止或延缓转移,灭活肿瘤细胞。但我们也不能忽视化疗药物对人体各组织器官的毒副作用,特别是高龄患者,更应该严格掌握化疗适应证,为下一步行手术治疗奠定基础。参考文献: [1] Takada H, Ohsawa T, Iwamoto S, et al. Changing site distribution of colorectal cancer in Japan [J]. Dis Colon Rectum, 2002,45(9):1249-1254.[2] Uehara K, Nakanishi Y, Shimoda T, et al. Clinicopathological significance of microscopic abscess formation at the invasive margin of advanced low rectal cancer [J]. Br J Surg, 2007,94(2):239-243.[3] 余志金,许岸高,姜泊,等.年龄对大肠癌临床特征的影响[J].实用医学杂志,2007,21(23):3393-3395.[4] Halligan S, Altman DG, Taylor SA, et al. CT colonography in the detection of colorectal polyps and cancer: systematic review, meta-analysis, and proposed minimum data set for study level reporting [J]. Radiology, 2005,237(3):893-904.[5] 朱东,刘小方,丕霞,等.螺旋CT诊断老年大肠癌162例[J].世界华人消化杂志,2007,15(27):2951-2954.[6] 杨明,姜保成,杨宝仁.老年大肠癌的新辅助化疗[J].实用医学杂志,2005,21(7):768-769.