腰椎间盘突出症是一种临床常见病,目前我国体力劳动者中有15%-20%的人患有此病。腰椎间盘突出症是临床上引起腰腿痛最常见的原因。应引起我们足够的重视。 人体的脊柱是由多块椎骨组成,两块椎骨间有一个盘状的弹性垫,周围由纤维环及韧带固定,这个盘状垫就是我们所说的椎间盘。它能起到缓冲压力的作用。人类是直立动物,在站立时椎间盘受到的压力就越大,尤其以腰椎间盘更为明显,因此受到伤害的机会就更多。人体随着年龄的增长或急性外伤和慢性积累外伤等原因导致纤维环破裂,造成椎间盘脱出压迫脊柱两旁的神经根面引起的坐骨神经痛等一系列腰腿痛症状,就是骨科常见病—腰椎间盘突出症。这种病对于我们读者来说并不陌生。患者感觉是非常痛苦,治疗难,易复发。 由日常生活做起,远离腰椎间盘突出症。 在日常生活,学习和工作中,需要各种不同的活动姿势,养成了各自的习惯,其正确与否对人体有着重要的影响。因此,要求我们注意平时的站姿、坐姿、劳动姿势,以及睡眠姿势等的合理性。纠正不良姿势和习惯,加强锻炼,增强体质,尤其加强腰背肌功能锻炼。因为适当的锻炼能改善肌肉血液循环,刺激新陈代谢,增加肌肉的反映性和强度,纠正脊柱内在平衡与外在平衡的失调,提高腰椎的稳定性,灵活性和耐久性,从而起到预防腰椎间盘突出症。 1、坐姿与腰椎间盘突出症的关系: 在许多时候,人的坐姿并不完全取决于人的本身,坐具对坐姿的正确与否也起到一定的作用。坐具不合适,同样也可以引起腰痛。 坐凳子时,因无靠背,人们或自然弯腰坐着,或直腰坐着,可使腰椎保持自然屈曲状态,腰肌相对处于松弛状态,此时腰椎的稳定由腰椎周围的韧带维持,久坐后腰椎周围韧带易发生劳损;直腰坐时,腰肌处于收缩状态,久坐后腰背肌持续收缩,易发生劳损,以上两种情况都可产生腰痛。老年人和有腰椎间盘突出症病史患者的腰背肌肉,韧带弹性及耐力较差,有不同程度的退变或损伤,不合适坐凳子,尤其不合适坐太低的凳子。青壮年则由于肌肉、韧带的弹性及耐力良好,较适合坐凳子。 椅子由于有靠背,可以承担躯体的部分重力,使腰背肌肉处于相对松弛的状态,同时也不加重腰椎周围韧带的负担,可减少劳损机会。坐椅子时,应注意尽量将腰背部贴紧椅背,工作时,应将椅子尽量拉向桌子,缩短桌椅间的距离。 既然坐具与腰椎间盘突出症有一定关系,那么什么样的坐具更合适呢?有人做过这方面的研究表明:腰背部休息时的角度和腰部有无支撑物依托,对椎间盘压力有着直接关系。即由直角状态的坐姿改为向后倾斜120度时,可以使椎间盘内压力明显降低,此时再于腰部加3CM厚之依托物,可使椎间盘内压力进一步降低,如将此支撑物加大至5CM厚时,则椎间盘内压力可降低至-0.3Mpa。因此,较为合适的坐具要求高低适中,并有一定倾角的靠背,如在腰部有3-5CM厚的依托物则更佳。此姿势适合汽车驾驶员的坐姿。 2、正确的劳动姿势可以防止腰椎间盘突出症: 劳动时由地面提起重物,如姿势不正确,是最容易造成腰椎间盘损伤的动作。正确的动作应当象举重运动员提起杠铃时一样,先下蹲,然后双臂握紧重物后起立,再移动双腿搬运到指定地点,再下蹲放下重物。不正确的动作是直腿弯腰双臂握紧重物后,以腰部的力量将重物提起后放下。尤其是提物同时在加上身体旋转,那时腰椎的损伤就更为严重。 3、加强腰背肌肉锻炼: 腰背肌肉的锻炼方法很多,但在家庭能做到,又较重点的方法有以下三种: ①太空车 ②背向行走 ③俯卧位背肌锻炼。 腰椎间盘突出症的家庭简单治疗 1、卧床休息: 利用卧床休息来治疗腰椎间盘突出症,方法相对比较简单,患者无须过多专业知识,就能在家进行。但卧床休息还是有许多应该注意的问题,如果解决不好,疗效就不能得到保障。 ①卧床要求卧硬床。具体讲就是木板床上铺薄褥或垫子,较硬的棕床也可以。 ②患者仰卧时,可在腰部另加一薄垫或令膝、髋保持一定的屈曲,这样可使肌肉充分放松。俯卧位时则床垫要平,以免腰部过度后伸。 ③卧床休息要严格坚持。即使在症状缓解一段时间后佩带腰围下床,也不能做任何屈腰动作。如患者因生活不便而不能坚持卧床生活,会影响疗效。 ④卧床休息中最难坚持的是在床上大、小便。如果患者不能接受平卧位大、小便,可以扶拐或由人搀扶下地去厕所。切忌在床上坐起大便,因为这时腰部过度前屈,椎间盘更易后突。当然,在卧床一段时间后,如配合推拿、针灸、理疗等方法进行综合治疗,会取得更好的疗效。 2、自身腰椎索引: 此种腰椎索引不需要索引器械治疗,而从自身体重达到腰椎索引作用简单易行,便于掌握。 ①床上自身索引 ②沙发自身索引 以上腰椎索引均以15分钟为宜。 (注:本文为转载文章,无论什么情况下的腰痛方面的疾病,还是要以专科医生建议为主)
据去年的调查数据,有26.8%的白领阶层都患有颈椎病。坐式生活使得颈部、腰部肌肉长期紧张,因为缺乏锻炼,骨骼、韧带、关节都缺乏弹性,身体僵硬,功能衰退,疾病隐患正一步步浮出水面,危及到身体整体健康。 在人的活动过程,脊柱受到的压力最大。处于后背正中心位置的脊柱并不是很笔直的状态,它有四个生理弯曲,分别是颈椎后曲、胸椎前曲、腰椎后曲、骶椎前曲,这四个弯曲能够协助椎间盘减少运动对大脑的震荡。坐式生活对这几个生理弯曲构成了极大的威胁。 颈椎弯曲由7块颈椎骨、6块椎间盘和所属的韧带构成。为了支撑头颅,颈部需要有坚强的支持力,肌肉结实有力;另一方面为了适应视觉、听觉和嗅觉的刺激反应,颈部需要有较高的灵活性,保持身体与头部之间动作的协调和平衡。坐式生活导致的颈椎强直,颈椎间盘突出成为影响这些功能的最大障碍。 你是否患上了颈椎病 由于颈椎这个位置结构复杂,颈椎的压迫或者劳损容易表现为不同的症状。有的人会感觉头昏眼花,有的人手臂发麻,有的人背部疼痛,有的人还会胃疼,胸闷气短,或者引发严重的咽喉炎等。在寻找病因时,切忌“头痛医头,脚痛医脚”,应寻找发病的根源,注意颈椎病被误诊。 近两年,颈椎病的概念也变得更加广义,颈椎及其周围软组织的病变统称为颈椎病。医生会通过颈椎病的临床医学表征结合医学透视影像二者共同进行诊断。因此投医问药要在正规的医院或者诊所进行。 运动代替一切方法 运动是治疗颈椎病最好的方法。从解剖学的角度看,全身的肌肉群几乎呈放射状与颈椎密切相关,任何一项运动都是全身协调性和平衡性的锻炼,因此都会使颈椎得到锻炼。在防止运动伤害的前提下,适当增大锻炼频率和强度都是非常有益的。 必须提醒你的是:颈椎病人禁忌闭目做大幅度的颈部环绕动作,防止椎动脉和颈部神经受压迫而产生头痛晕厥以及肩臂疼痛和手指发麻的症状。 但做适当的运动是必须的,也是有益的,最简单的做法是“举头望明月”,常做颈部后仰的动作,有助于缓解肌部疲劳。还有以下几个有益的运动,可以加强颈椎的康复。1鸵鸟式 双腿分开与肩同宽,俯身,把手放在脚心下面,让手心与之相通,吸气的时候抬头,呼气的时候缓慢放松。这个姿势可以改善颈椎疲劳,可以配合哈巴狗式一起做。 2鱼式 平躺,吸气时将身体弓起,头部和臀部支撑身体,背部形成一个孔;双膝回蜷并且交叉,手掌在头顶合拢或者双臂相交互握肘关节。呼气时身体缓慢放松,平躺。这个动作可以把受力点和延展点放在颈椎,同时对腰椎健康很有帮助,还能消除颈部的皱纹。初学者可以把双腿伸直,这样难度极大地降低了,而且锻炼目标更为明确。 3乌龟式 呼吸的两个动作,如同从壳中探出头的乌龟。双膝打开,身体坐直,小腿回蜷至大腿根部;上身前倾,手掌打开,在吸气的时候带动颈椎,下巴上扬。呼气的时候,下颌靠近胸部,运动的重点在颈部。龟式主要锻炼了颈椎的灵活性,对于塑造脖子的线条,消除双下巴也有很大的帮助。 4猫伸展式 保持跪姿,双手和双膝作为重力支撑点,吸气的时候,背部凹下,下巴向上扬起,同时将臀部向上抬起,肩膀向下压,并且手臂伸直;在呼气的时候,拱起背部,让下巴和胸部靠近。四点着地的猫伸展动作,能够有效锻炼到背部和腹部的肌肉,使脊柱更加灵活,难度系数较小。 5狼伸展式 双手和足尖支撑身体,腿部尽量伸展,吸气时头部向后仰,使颈部前侧充分拉伸,手臂与地面垂直,呼气的时候头部慢慢放松回复到正常位置。这个姿势对于26节脊髓充分拉长延展,刺激脑髓和脊髓的连通,对大脑的滋养很有帮助。 如果有比较严重的颈部疼痛和双手双足麻木无力,说明颈椎的问题已经比较严重,建议就医检查。 (本文摘自网上,经本人修改,有问题欢迎提出来探讨)
腰椎间盘突出症是因椎间盘变性,纤维环破裂和髓核突出,压迫或刺激神经根、马尾神经所引起的一种综合征。最多见于腰4/5,其次为腰5骶1、和腰3-4。前二者约占90%—96%,多个椎间隙同时发病者仅占5%—22%。腰椎间盘突出十分常见,本院每年收治腰椎间盘病患者非常多,2006年不完全统计本院腰椎间盘手术达350例/年,手术治疗效果优良率在95%以上。之所以人们还不太愿意接受手术治疗,是因为少数治疗效果不佳的患者在反复治疗的过程中引起社会的广泛关注,而大部分治愈的患者总是因为各种原因默默的消失在医生和人们的视线里。 (一)临床表现及诊治: 1.病史 常有外伤史,尤其是弯腰搬重物史。体力劳动者多见,长期弯腰工作者和职业司机的发病率较高。 2.症状 腰背痛:绝大部分患者都有腰背痛,主要在下腰背部或腰骶部。反复发作,常伴臀部感应痛。原因主要是因为腰椎间盘突出时,刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维。坐骨神经痛:95%的椎间盘突出症发生于腰4-5和腰5-骶1椎间隙,故腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛。常常逐渐发生,疼痛为放射痛,由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背。咳嗽、喷嚏、用力排便等使腹压增加的动作均可加重疼痛、麻木;当椎间盘组织压迫刺激本体感觉和触觉纤维时,可引起肢体麻木。 肌肉瘫痪:腰椎间盘组织严重压迫神经根时,可出现神经麻痹,肌肉瘫痪。较多见的为腰,神经根受累时,出现胫前肌、腓骨长短肌、坶长伸肌伴趾长肌麻痹无力。 马尾综合征:中央型腰椎间盘突出症,常压迫突出平面以下的马尾神经,出现会阴部麻木,排便、排尿无力,可表现为急性尿潴留和排便不能控制。 3.体征 (1)突出间隙的棘上韧带或棘突旁有压痛。 (2)一侧椎旁肌痉挛,脊柱有侧凸,为一种减轻疼痛的姿势性代偿畸形,活动度受到影响。 (3)弯腰时,叩击突出间隙的椎旁软组织时,可引出或加重坐骨神经痛,称椎旁叩击痛阳性。 (4)俯卧时,沿坐骨神经的走行处有压痛。 (5)直腿抬高试验(Lasegue试验)和加强试验:仰卧,膝伸直,被动抬高患侧下肢,至出现坐骨神经痛为止,正常时可抬高60’—70’以上。腰椎间盘突出症患者,抬高患肢20~30度时,已有坐骨神经痛,称为试验阳性。加强试验方法第一步骤同前,待坐骨神经痛出现后,略微降低患肢抬高角度至疼痛减轻或刚消退时,再将踝关节被动背曲,如出现坐骨神经痛,则为阳性,表示坐骨神经被牵拉所致。 (6)感觉、运动和腱反射改变:腰1-3椎间盘突出压迫腰神经根时,可出现小腿前内侧皮肤麻木、伸膝无力、膝反射减弱或消失;腰4-5,椎间盘突出压迫腰,神经根时,可出现小腿外侧或足背皮肤麻木、趾背伸无力、腱反射无改变;腰5骶1椎间盘突出压迫骶,神经根时,可出现小腿及足外侧皮肤麻木,足趾跖屈乏力或不能,踝反射减弱或消失。 4.辅助检查 (1)x线:腰椎正侧位像可显示有腰椎生理前凸消失、脊椎侧弯、椎间隙狭窄等,说明椎间盘有退变,但x像不能肯定一定有椎间盘突出。同时也可除外腰椎其他一些骨质病变,便于鉴别诊断。是腰椎间盘突出症诊断的基本检查项目。 (2)CT:对腰椎间盘突出症的诊断有定位和定性的意义,但有假阳性,如与脊髓造影联合使用(CTM),对诊断更有价值。 (3)MRI:核磁共振检查可对脊椎管的横切面和纵切面同时进行观察,判断脊髓和神经根的受压程度和范围,对诊断和治疗很有价值。缺点是价格昂贵。 (4)脊髓造影:可协助诊断,目前使用水溶性造影剂,对病人的影响很小,但仍有痛苦和发生并发症的可能。 (5)肌电图:肌电图检查可记录神经肌肉的生物电活动,借以判定神经肌肉所处的功能状态,对已有神经根压迫的病例的诊断和定位有帮助,但非腰椎间盘突出的常规检查项目。 (二)鉴别诊断 1.以腰痛为主的疾病 (1)腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤:此类为最常见的腰痛原因。 (2)第3腰椎横突综合征。 (3)椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。 (4)腰椎结核或肿瘤。 2.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病 (1)腰椎管狭窄症:是指各种原因导致的椎管、神经根管、椎间孔的狭窄,并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。以神经源性间歇性跛行为主要特点,常表现为症状重、体征轻。但主要鉴别还需要影像学检查结果。 (2)神经根或马尾肿瘤 3.以坐骨神经痛为主的疾病 (1)梨状肌综合征。 (2)盆腔疾病,如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。 (三)治疗 1.非手术治疗 约占该病患者的80%。 (1)目的:使椎间盘的突出部分和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退,从而减轻或解除神经根的压迫,使疼痛减轻或消退。 (2)适应证:初次发作、病程短、症状及体征较轻。 (3)方法:卧床休息、牵引、理疗、按摩、推拿等。 (4)经皮穿刺化学溶核法:经皮穿刺注射木瓜凝乳蛋白酶或胶原蛋白酶,溶解病变椎间盘内髓核组织,使椎间盘内压力降低,达到治疗目的。适用于单纯腰椎间盘突出经常规非手术治疗无效,不伴有腰椎管狭窄、椎问盘嵌顿及游离型椎间盘突出的患者。 2.手术治疗 (1)目的:通过手术的方法,去除突出的椎间盘髓核组织。 (2)适应证:①病史长,症状反复发作,非手术治疗无效者;②出现马尾神经综合征或单根神经麻痹;③腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄或滑脱。 (3)方法:有前路及后路手术,较多采用后路手术。手术目的:钳取去除突出的髓核组织和纤维环,解除对神经根的压迫。方法可用切开或通过椎间盘镜等进行微创手术。 本人与医院的网络并网,常常回答网友的问答,问题主要集中在两方面:1.如何治疗椎间盘突出,有多少治疗手段可供选择。2.在广州治疗费用大约多少?本人将问题的答案总结如下:治疗腰椎间盘突出,约70%是可以通过保守的方法治愈。但不能根除,常反复发作,每次治疗费用根据发作的严重程度不等,很难估计。轻微的突出,可以用微创手术治疗,本院应用激光融盘、臭氧、钳夹等微创手段,治疗过程约2-3天,创口小,痛苦也少,治愈了不少患者,按广州目前的情况,手术费用大约在5000-8000元左右。是否直接开放手术,主要根据症状,如果有神经功能受影响,比如麻木、乏力、大小便失禁等情况出现,说明神经压迫已经比较严重,做手术解除神经的压迫是有必要的,而且要及时,因为神经压迫后变性坏死,是很难恢复的。此种单纯解除压迫的手术,费用大约在10000元左右。如果神经压迫已经很久而且特别严重,应该考虑行椎弓椎钉内固定术,手术费用大约在30000-40000元。总之腰椎的疾病是非常复杂的,有很多疾病的表现和腰椎间盘突出非常相似,因此出现腰腿痛方面的疾病,请教专业的骨科医生,提供比较全面的建议,是非常有必要的。切莫病急乱投医,误诊了疾病,也延误了治疗。 (摘自骨科医生手册,经本人修改,请勿转载)
颈椎病在中老年中非常多见,约70%以上的中老年人患有不同程度有颈椎病。近年来,本人在看门诊期间,发现颈椎病越来越年轻化,约30%左右的的白领阶层都患有颈椎病,许多十到二十岁正当青少年的患者也屡见不鲜。为此将颈椎病提出来与大家一同探讨。颈椎弯曲由7块颈椎骨、6块椎间盘和所属的韧带构成。为了支撑头颅,颈部需要有坚强的支持力,肌肉结实有力;另一方面为了适应视觉、听觉和嗅觉的刺激反应,颈部需要有较高的灵活性,保持身体与头部之间动作的协调和平衡。但现代工作和生活,使得很多人不得不成天采用坐位,坐式生活导致的颈椎强直,坐式生活使得颈部、腰部肌肉长期紧张,因为缺乏锻炼,骨骼、韧带、关节都缺乏弹性,身体僵硬,功能衰退,颈椎病成为影响工作能力的最大障碍。下面我将颈椎病的相关资料总结出来结大家分享: (一)颈椎病的分型及临床表现 1.神经根型 此型发病率最高,约占50%~60%。因颈神经根受压所致。表现为上肢有放射痛和感觉障碍,手指可有麻木、过敏、活动不灵、精细动作困难。体征有颈活动受限;颈肩部压痛;神经牵拉试验、压头试验阳性;神经根所支配区域皮肤感觉改变,早期为疼痛过敏,晚期为减退或消失;肌力减弱,肌肉萎缩,发病初期或急性发作期肌张力增高,慢性期则多表现为肌张力减低,肌肉松弛发软。 2.脊髓型 脊髓被突出的椎间盘、椎体后缘骨赘、骨化的后纵韧带、肥厚的黄韧带等病理产物压迫所致。临床症状繁多,有感觉、运动以及自主神经等方面的功能障碍,还有脊神经及血管受累的表现。 (1)运动障碍。 (2)肢体麻木。 (3)共济失调。 (4)自主神经及括约肌功能障碍。 (5)反射障碍。 3.交感神经型 当颈椎病影响颈段硬脊膜、后纵韧带、小关节、颈神经根、椎动脉等组织时,反射性地刺激颈部交感神经而出现一系列症状,其发病机制尚不太清楚。主要表现为交感神经兴奋症状或交感神经抑制症状。包括: (1)头部:如头晕、头痛、偏头痛、颈部痛等。 (2)眼部:如眼睑下垂、视物模糊等。 (3)心脏:如心跳加速或迟缓、心前区疼痛等。 (4)周围:可有肢体发冷、发麻。手足多汗或少汗等。 (5)其他:包括耳鸣、耳聋、舌下神经功能障碍等。 4.椎动脉型 在颈椎横突孔中,可因其增生狭窄、椎间隙狭窄、颈椎不稳或钩椎关节骨赘增生而压迫或刺激椎动脉,血流可暂时阻断,或因痉挛而阻塞或梗塞,影响脑的血供。出现以下各种症状:①眩晕;②头痛;③视觉障碍;④猝倒;⑤其他的运动感觉或精神障碍。 5.混合型 亦称复合型。临床上同时存在上述两型或两型以上的症状体征者,可诊断为混合型颈椎病。 (二)治疗 1.非手术治疗 (1)颌枕带牵引:适用于脊髓型以外的各型颈椎病。 (2)颈托和围领:颈椎制动、牵张及缓解肌痉挛。 (3)按摩:可改善局部血供、松弛肌肉痉挛、解除疼痛。应注意手法轻柔,次数不宜过多。 (4)理疗:方法多样,可加速炎症水肿消退,改善神经血供,松弛肌肉。 (5)自我保健疗法:日常姿势的合理及调整,适当的功能锻炼。 (6)药物治疗。 2.手术治疗 对于诊断明确的颈椎病经非手术治疗无效或反复发作者,或脊髓型颈椎病症状进行性加重者适于手术治疗。 手术人路:分前路、前外侧及后路手术。 (1)前路及前外侧手术:适合于切除突出之椎间盘、椎体后方骨赘及钧椎关节骨赘,以解除对脊髓、神经根和椎动脉的压迫。同时也可进行椎体间植骨融合术,以稳定脊柱。 (2)后路手术:主要是通过椎板切除或椎板成形术达到对脊髓的减压。在椎板切除不多即能达到减压目的时,也可辅以后方脊柱融合术。 许多患有此类疾病的网友常常提出这方面的问题,主要集中在两方面:1.如何治疗颈椎病,有多少治疗手段可供选择。2.在广州治疗费用大约多少?本人将问题的答案总结如下:治疗颈椎病,约85%是可以通过保守的方法治愈。但不能根除,常反复发作,每次治疗费用根据发作的严重程度不等,很难估计。轻微的颈椎病,可以用微创手术治疗,本院应用激光融盘、臭氧、钳夹等微创手段,治疗过程约2-3天,创口小,痛苦也少,按广州目前的情况,手术费用大约在5000-8000元左右。是否直接开放手术,主要根据症状,如果有神经功能受影响,比如出现四肢麻木、乏力、大小便失禁等情况出现,说明神经压迫已经比较严重,做手术解除神经的压迫是有必要的,而且要及时,因为神经压迫后变性坏死,是很难恢复的。大部分颈椎病必须切除椎间盘解除神经压迫,同时应该钢板固定颈椎,同时要用全身麻醉,手术费用比较贵,大约在40000-50000元左右。由于颈椎这个位置结构复杂,颈椎的压迫或者劳损容易表现为不同的症状,因此非常容易引起误诊。有的人会感觉头昏眼花,有的人手臂发麻,有的人背部疼痛,有的人还会胃疼,胸闷气短,或者引发严重的咽喉炎等。同时颈椎病治疗也有一定的复杂性,必须根据情况进行治疗,比如有椎管狭窄的应该避免推拿按摩或牵引,而椎间盘突出的反而应该牵引。因此要求患者寻找病因,对因治疗,切忌“头痛医头,脚痛医脚”。最好能请教专业的骨科医生,提供比较全面的建议。切莫乱投医,花了钱,也延误了治疗。在日常生活中,要注意预防颈椎病,其中运动是治疗颈椎病最好的方法。从解剖学的角度看,全身的肌肉群几乎呈放射状与颈椎密切相关,任何一项运动都是全身协调性和平衡性的锻炼,因此都会使颈椎得到锻炼。在防止运动伤害的前提下,适当增大锻炼频率和强度都是非常有益的。最简单的做法是“举头望明月”,常做颈部后仰的动作,有助于缓解肌部疲劳。 (参考骨科手册及网上资料,经本人整理,版权所有,请勿转载。更多细节可给我留言或加我Q:13978708)
股骨头坏死全称股骨头无菌性坏死,或股骨头缺血性坏死,是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良,从而引起骨细胞进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。每年在本院诊断和治疗的股骨头坏死患者非常多,近几年的主要原因主要有下面几方面:1.激素的问世及其广泛应用,许多用激素治疗的患者可出现此方面疾病,比如风湿、系统性红斑狼疮、哮喘、肾炎等。2.老年性股骨颈骨折后坏死。3.人们生活方式的改变,如烟酒刺激均使得该病患者数量剧增。 总结在本院诊断和治疗的股骨头坏死患者,本人发现股骨头坏死的发生无明显性别差异,任何年龄均可患病,而有过激素应用史、髋部外伤史、酗酒史、相关疾病史者发病的机率明显增多。 结合临床经验和广大网友关心的问题,本人将股骨头坏死的主要内容总结成问答,供大家参考: 一、如何判断早期股骨头坏死病? 股骨头坏死症,最早出现的症状是髋关节酸、困,有时呈间断性疼痛。这是本病的主要症状。引起髋 关节疼痛的原因很多,外伤、髋关节脱位、退行性病变、炎症、肿瘤、腰椎疾患及内科、皮肤科疾病等, 都可以引起髋关节的疼痛。股骨头坏死症仅是诸多引起髋关节疼痛的一种,股骨头坏死症作为一种独立 的疾病,有它自己的特殊性。 从以下几个方面进行自我检查,判断自己是否患有股骨头坏死症: (1)髋关节疼痛向腹股沟区或臀后侧、外侧或膝内侧放射。 (2)髋关节僵硬、无力、活动受限,抬腿不灵活,早期出现的症状是盘腿或向外撇腿以及下蹲困难。 (3)跛行:即走起路来患肢不敢用力负重,象踮脚样走路。 (4)骨折、脱位或髋关节扭伤愈合后,又逐渐或突然出现髋部间歇性或持续性疼痛。行走活动后加重, 有时为休息痛,疼痛多为针刺样或酸痛,并出现上述反应。 (5)长期或短期大量使用激素或经常酗酒者出现髋关节疼痛,多为隐痛、钝痛,常位于腹股沟,活动时 明显,休息后减轻。 (6)寒湿:天气寒冷时,髋关节酸困、疼痛加重,功能受限。 (7)炎症:感冒发烧时,血沉加快,白血球升高,患侧髋关节则疼痛加重。 出现了上述情况者,就有可能患有股骨头坏死症,需到医院确诊。 二、股骨头坏死如何分期,临床表现有那些? 股骨头坏死最先出现的自觉症状就是疼痛,疼痛的部位是髋关节周围、大腿内侧、前侧或膝部。早期 疼痛开始为隐痛、钝痛、间歇痛,活动多了疼痛加重,休息可以缓解或减轻。但也有呈持续性疼痛的,不 管是劳累还是休息,甚至躺在床上也痛。而且,疼痛逐渐加重。此时在X线上虽然没有明显的形态异常改 变,但是髋关节已有不同程度的功能受限。比如病人患侧髋关节外展、旋转受限,下蹲不到位等等。股骨头坏死到了晚期,股骨头塌陷、碎裂、变形,有的可造成髋关节半脱位,此时的疼痛与髋关节活动、负重有直接关系。活动时关节内因骨性磨擦而疼痛,静止时头臼之间不发生磨擦,疼痛也就不明显了。所以说, 行走、活动疼痛加重,动则即痛,静则痛止或减轻。总之,早期是以疼痛为主,伴有功能受限;晚期以功能障碍为主,伴有疼痛。 股骨头坏死I期(超微结构变异期):X光片显示股骨头的承载系统中的骨小梁结构排列紊乱、断裂,出现股骨头边缘毛糙,临床上伴有或不伴有局限性轻微疼痛。 股骨头坏死II期(有感期): X光片显示股骨头内部会出现小的囊变影,囊变区周围的环区密度不均。骨小梁结构紊乱、稀疏或模糊。也可出现细小的塌陷,塌陷面积可在10-30%临床伴有疼痛明显、活动轻微受限等。 股骨头坏死III期(坏死期):X光片显示股骨头形态改变,可出现边缘不完整、虫蚀状或扁平等形状,骨小梁部分结构消失,骨密度很不均匀,髋臼及股骨头间隙增宽或变窄,也可有骨赘骨的形成,临床表现疼痛、间歇性的跛行、关节活动受限、患肢有不同程度的缩短等。 股骨头坏死IV期(致残期)股骨头的形态、结构明显改变,出现大面积不规则塌陷或变平,骨小梁结构变异。髋臼与股骨头间隙消失等。临床表现为疼痛、功能障碍、僵直不能行走,出现脱位或半脱位,牵涉膝关节功能活动受限。 由于骨坏死常累及双侧,大部分病人最后出现关节畸形,继发性骨关节炎改变。虽然目前治疗方法众多,但疗效都不肯定,因此治疗相当棘手。但实践证明,治疗越早,效果越好。 三、股骨头坏死治疗方法有哪些? 1、保守治疗 (1)避免负重 可先依靠手杖、腋杖等支具,严格限制负重,可使缺血组织恢复血液供应,并免受压力作用,以控制病变发展,预防塌陷,促使缺血坏死的股骨头自行愈合。但一般认为,限制负重并不能挽救股骨头坏死的病情发展,此法主要适用于不宜手术治疗的老年、一般情况差、缺血性坏死进展期及预后不良的病人。自行愈合的可能性与病灶的大小及距离关节面的远近有关:病灶小或远离关节面的,多能自行愈合;如病灶邻近关节面或病变范围较大,即使不负重,自行愈合的可能性也极小。 (2)电刺激 有成骨作用,能促进骨折愈合。电刺激可作为骨坏死的独立治疗方法或手术辅助治疗。 2、手术治疗 (1)保留股骨头的治疗,适用于早期股骨头坏死。 ①钻孔减压 可降低骨内压,促进静脉回流,解除滋养血管痉挛,使新生血管能顺骨孔长人缺血区。主要用于早期无关节面塌陷的病人,是治疗骨坏死最简单的手术方法。 ②植骨术 因植骨前需先钻孔,故又称钻孔减压植骨术。既有钻孔减压,植骨提供机械支撑,又有带肌蒂骨移植增加股骨头的血供。 ③截骨术 通过改变股骨头与股骨干间的对应位置关系,达到增加股骨头的负重面积,减少股骨头所受压力,将股骨头坏死病灶移出负重区,从而减少局部承受的应力,同时,截骨术使髓腔开放,可降低骨内压,改善股骨头的血循环。 (2)关节成形术 应用于关节面塌陷的股骨头坏死病人,可行金属杯关节成形术、关节表面置换术、股骨头置换术、全髋关节置换术等。 四、在广州怎样治疗股骨头坏死? 广州的股骨头坏死患者以31-60岁为最多,无性别差异,当然也有许多青少年发病,开始多表现为髋关节或其周围关节的隐痛、钝痛,活动后加重,进一步发展可导致髋关节的功能障碍,因为股骨头坏死严重影响患者的生活质量和劳动能力,若治疗不及时,还可导致终身残疾。 大部分广州的大医院均有开展相关的治疗,保守治疗主要集中在避免负重和解善股骨头血供为主,但疗效常常不佳。手术治疗方面比较肯定的手术包括钻孔术、带蒂骨肌瓣移植术、截骨术、干细胞移植术;但最为肯定的手术是人工关节置换术,不过人工关节在随行走时关节面不断磨擦而损耗,十到二十年到可能要换第二次,因此不太适合于年轻的患者。 钻孔术和带蒂骨肌瓣移植术不用涉及到内固定物,因此费用比较便宜,约5000-10000元左右。而截骨术和干细胞移植,要用到内植物,费用在20000元左右,人工关节置换术分为国产材料和进口材料,国产材料约须20000-30000元。而进口材料或合资材料要40000-50000不等。 本人近年来开展干细胞移植术和带蒂骨肌瓣移植术,对年轻的患者治疗效果不错。同时由于关节的材料不断改进,以及第二次关节手术水平的不断提高,我们对关节置换的年龄限制也在不断放宽。当然此观点仅代表本人观点,欢迎网友提出来探讨。
成人脊柱侧凸症,也称退变性脊柱侧凸症。严格来说,成人脊柱侧凸包括两方面含义:一是真正意义上的退变性脊柱侧凸,常继发于严重脊柱退变性疾病,多发生于腰椎,常合并有退变性腰椎管狭窄症和退变性腰椎滑脱症。二是由于青少年特发性脊柱侧凸不经治疗或治疗不当所引起,成年后侧凸仍在进一步加重。随着人口老龄化的来临,因成人脊柱畸形所致的不适而就诊的患者将越来越多。与青少年脊柱畸形的研究相比,成人脊柱畸形诊断治疗的相关研究还在不断完善中。 第一节 分类 成人脊柱侧凸是指发生于年龄大于18岁、生理及骨骼发育成熟的患者所产生的脊柱侧凸畸形,一般分为两大类。 (一) 成人特发性脊柱侧凸 此型侧凸是由于青少年特发性脊柱侧凸进一步发展而来的。大部分患者在青少年阶段即已发觉,少数成年后才发现。有较多研究表明一些青少年脊柱侧凸患者成年后仍有明显进展的可能。爱荷华大学对161例患者进行了平均40年的随访,结果显示68%的侧凸在骨骼成熟后仍有进展。胸椎平均每年进展1º,胸腰段侧凸0.5º,腰段约0.24º。导致侧凸进展的因素是多方面的。Weinstein和Ponseti认为腰椎侧凸角度大于30º伴顶椎旋转大于30%时进展可能性大。腰椎右侧弯较左侧弯进展的几率大两倍。椎体旋转明显且伴有侧方滑移的也常发生明显进展。双弯的侧凸患者成年后整体常趋于平衡,但侧弯仍有进展的趋势,腰弯发生进展的可能性要大于胸弯。 根据患者就诊时的年龄又可分为两类: 1.就诊时<40岁者:此类患者就诊原因主要因为侧凸不断进展或对外观感到不满意,可能伴有一些背部的不适,但疼痛常并不是他们的主要症状 2.就诊时>40岁者:就诊原因主要由于背痛,尽管一些也因为侧凸的进展及外观的原因,但往往以腰椎退变表现作为主要症状。 (二)成人退变性脊柱侧凸 此型侧凸常由于退变性疾患所致,多发生于腰椎。有研究显示老年人群中脊柱侧凸的发生率远较在学儿童发生率高。尽管青少年特发性脊柱侧凸的发生率为2-3%且其中仅10-15%具有腰弯,而15%60岁以上的个体具有腰椎侧凸。患者表现为明显的背痛或神经根痛。常并发以下情况: 1.椎管狭窄 2.凹侧椎间孔狭窄 3.椎间盘退变 4.脊柱节段不稳 5.旋转半脱位、侧方滑移 6.骨质疏松、压缩性骨折 很多患者发展为腰椎前凸减少甚至后凸畸形。同时此型因伴有椎间盘退变侧凸往往较僵硬。 成人特发性脊柱侧凸主要为女性患者,退变性脊柱侧凸男性患者较多。 第二节 临床表现 应全面采集病史,注意患者及其家人的描述。之前的X线及照片有助于判断侧凸进展。因为很难获得以往的X光片,可以从患者身高的减少、腰椎椎旁增大的隆起、或者衣服因为外形改变变得不合身来判断。应纪录疼痛发生的部位、持续的时间、有无向他处放射、加重及改善的情况、患者的职业及以前详细的治疗经过。患者的一般状况、精神状态及吸烟史也应被评估 明显腰痛伴有腰椎前凸减少、躯干失平衡的脊柱畸形是成人脊柱侧凸的典型表现。几乎所有退变性成人脊柱侧凸均伴有背痛,站立、行走时加剧。疼痛常出现于侧凸顶椎处或以下的部位。常伴有放射痛,尤其是有严重退变时,常有神经根性症状,凹侧多见。大部分(70%左右)患者伴有下肢症状如间歇性跛行,与不伴有侧凸的椎管狭窄相比,此型患者前屈时疼痛缓解往往不明显。45%的患者伴有感觉异常等神经症状。 成人脊柱侧凸出现的疼痛可能因为退变性腰椎间盘病和导致椎管狭窄症状的小关节增生引起,也可能因为畸形导致生物力学改变,使肌肉疲劳所致。后者是因为冠状面和矢状面失平衡所致。 有研究显示疼痛视觉评分(Visual Analog Scale VAS)与L3/4终板倾斜度及侧方滑移有密切相关性。同样腰椎前凸的丢失与胸腰段后凸与患者自诉的疼痛程度也呈正相关。然而Cobb角大小、骨盆矢状位旋转指数、躯干位移与VAS法所测的疼痛程度统计学上没有相关性。 体查时应作详细神经系统检查,检查骨盆、腰椎、整个躯干、双肩有无倾斜,测量脊柱活动范围及下肢长度 第三节 影像学评估 常规拍摄脊柱全长正侧位片了解脊柱一般状况。 (一)冠状面上的测量 1. 侧凸范围、包含的椎体数目、Cobb角度数:Cobb角的测量方法同青少年特发性脊柱侧凸。 2. 顶椎、上下终椎终板倾斜度(上终板与水平线夹角) 3. 最大侧方移位 4. 冠状面失代偿:从S2棘突确定骶正中线,从C7或T1中心作一铅垂线,此铅垂线与骶正中线之间的距离即为冠状面失代偿的数值。 5. 对某些胸腰段侧凸最好评估躯干侧方移位(Lateral Trunk Shift LTS):方法:于顶椎两侧肋骨最大宽度内作一水平线,再作其垂直平分线,此平分线距骶正中线的距离即为躯干侧方移位 6. 顶椎位移:顶椎外侧距铅垂线距离。 (二)侧位片的测量 正常颈椎前凸约40º,枕寰连接处前凸角度约30º。T1-T12平均后凸约为27-39º,每个椎间盘维持1-3º后凸。胸腰段连接处一般为0º或轻度前凸。腰椎一般为前凸,顶点常位于L3-4间隙,L4-5及L5-S1节段维持了约60%腰椎前凸。椎间盘维持了47º前凸角度而椎体仅维持12º。 侧位片的测量包括: 1. 各节段前凸或后凸角度 2. 判断矢状面上有无躯干失平衡 方法:矢状位时,从C7做铅垂线,这称为矢状位垂直轴线(SVA), SVA一般经胸椎后侧通过或轻度偏后于腰椎前凸顶点处的椎体正常落于腰5骶1椎间盘后外角之后,代表矢状位整体躯干平衡。SVA位于S1之前记为(+),位于S1之后记为(-)。 侧卧位左右侧屈位正位片用来评估侧凸的僵硬度。较僵硬的侧凸可在牵引下拍片评估脊柱侧凸柔韧性以预测术中脊柱侧凸可被矫正的程度。还可行俯卧位推挤时X线片。 有神经根症状,伴或不伴神经功能受损的患者常行脊髓造影及造影后CT扫描。目前MRI扫描可代替上述检查。MRI可显示中央、侧方、椎间孔压迫亦可显示椎间盘退变程度有助于决定手术融合节段。是否行椎间盘造影仍有一些争议,但目前认为椎间盘造影有助于确定引起疼痛的椎间盘节段,结合MR有助于决定远端融合节段。前屈、后伸侧位片及小关节局部封闭亦有助于决定融合的节段 (一)非手术治疗方法 大部分患者不需要手术治疗,保守治疗往往有效,治疗包括热疗、止痛药、非甾体类消炎药、腰背肌锻炼。支具虽然不能改善畸形,但常有助于缓解疼痛。 (二)手术治疗 1.手术指征: 成人脊柱侧凸手术目的为缓解疼痛,稳定侧凸,防止侧凸进展,改善神经症状。目前大部分医生认为以下情况可考虑手术治疗 (1)严重背痛,保守治疗无效; (2)腿痛逐渐加重且伴有椎管狭窄、神经功能受损; (3)背柱失平衡,继发肌肉疲劳; (4)侧凸进展; (5)因畸形导致的进展性的肺功能受限; (6)畸形严重,患者无法接受; 2.手术方法: 一般来说,40岁以下侧凸持续进展的患者手术指征同青少年特发性脊柱侧凸。稳定脊柱、防止侧凸继续发展、改善脊柱外观是手术的主要目的。常应用内固定矫形、脊柱融合术。40岁以上患者,手术主要目的是缓解疼痛并达到牢固融合以稳定脊柱。矫正畸形改善外观反而是其次。很多病例往往需要联合前后路入路才能较好的达到目的。 (1)胸腰段侧凸及腰段侧凸 伴有柔韧性良好的继发弯的胸腰段侧凸及腰段侧凸适合行前路松解、内固定矫形、植骨融合术。前路手术具有节省融合节段,矫形效果好及融合率高的优点。通过椎间隙结构性椎间植骨或置入椎间融合器维持或重建腰椎前凸是很有必要的。 但继发侧凸较僵硬时,选择前路手术有可能会出现术后冠状面失平衡。若伴有椎管狭窄及神经根症状,往往需联合后路行减压术。此类患者往往年纪更大,骨质状况更差,侧凸更僵硬,联合入路更适合他们。需遵循的原则很多,注意避免将融合终止于原本后凸的节段处以减少交界处继发后凸畸形,。对一些老年患者有必要将融合节段向近端胸椎延伸。 (2)胸段或腰段双弯 成人脊柱畸形手术目的是为平衡脊柱、缓解疼痛、牢固融合。因此对具有胸段、腰段双弯、躯干代偿良好、侧凸角常小于60°的患者后路内固定植骨融合即可达较好结果。单侧凸严重,且伴有躯干失平衡,常需联合入路手术。第一阶段行前路下胸段或腰段椎间盘切除,椎间隙结构性植骨或cage植入术维持或重建前凸,2期行后路内固定自体髂植骨融合术。 (3)融合至骶椎 目前是否将融合节段延伸到骶骨还存有争议。大部分报告认为此举会增加并发症的发生率及减低患者的满意度。然而最近一些报道认为并不如此。 在特定的情况下,应考虑融合骶椎: 1) 腰骶段失代偿的侧凸,侧凸屈位不能矫正 2) L4-5、L5-S1节段有潜在退变表现, 3) 需对腰椎融合节段之下的腰骶段进行减压 融合骶椎时常需要环形融合,通常需要联合前路手术。通过前路椎间隙植骨维持腰椎前凸是很重要的,因为L4-5-L5-S1节段维持了近66%的腰椎前凸。且该节段结构性植骨能增加融合率,减少后路内固定的应力。如有必需,可应用Galveston技术、骶骨钉或骶骨棒将融合延伸至骨盆。S2钉能够减少S1钉的拉力。对骨质疏松病人延伸至骨盆能够提供更稳定的内固定点,但对于较瘦的病人,因为突起的内固定常导致不适,融合后需拆除。 当融合至骶骨时,要注意维持冠状面和矢状面的平衡。注意不要过度矫正胸段或腰段侧凸以免导致最终骶骨倾斜及严重失平衡。可在术中运用长片盒行前后位及侧位片来评估躯干平衡。 (4)退变性侧凸 退变性侧凸手术的目的是解除神经压迫、缓解疼痛,通过融合获得稳定、平衡的脊柱。 伴椎管狭窄,侧凸角度不大的患者可仅行减压。对此类患者,需尽可能保留双侧关节突关节及峡部。因为对老年患者,峡部变弱易导致该处骨折从而发生进行性的畸形。伴有旋转半脱位、侧方移位、脊柱滑脱等不稳情况时减压后还需要融合。侧凸角度>30°,患者身体状况许可的情况下应将整个侧凸予以融合。 腰椎前凸明显丢失,矢状面失代偿,后路减压、融合的同时还需行前路松解、椎间隙植骨融合术。前路结构性植骨可保持椎间隙高度,增加神经根在椎间孔的活动空间,并维持腰椎前凸。单纯椎管狭窄患者为缓解疼痛常采取前屈姿势致前凸角度减少,这种情况不需前路手术。 (5)翻修手术 导致翻修的原因很多,主要有以下几种情况: 1)内固定失败、假关节形成伴疼痛 2)假关节形成伴畸形进展 3)平背综合症 4)邻近节段继发性退变,症状严重 5)剩余畸形或继发于邻近节段退变的畸形难以接受 6)因内固定器械导致的疼痛 翻修手术是脊柱外科最具挑战性也是最复杂的手术。其目的仍为通过坚强内固定达到牢固融合、稳定、平衡的脊柱。 (6)假关节 处理假关节时需对以下几点进行分析:假关节发生的节段、目前内固定的状况,伴随畸形状况,引起疼痛的节段。 内固定断裂时一般都有假关节形成。一般来说,假关节形成伴明显疼痛、畸形进展,内固定松脱是行翻修手术的明确指征。单节段的假关节,尤其是发生于胸段、无矫形丢失及内固定松脱者,通常可行一期前路或后路翻修、自体骨移植术。联合应用更新的BMP和骨诱导材料,无失平衡的假关节往往获得融合, 若多节段假关节形成,则应进行彻底探查,之前未行前路固定可加行前路内固定并予大量自体骨植骨。 (7)畸形进展 成人脊柱畸形进展的原因很多,包括假关节形成、初次手术未包括整个侧凸节段、原融合节段相邻节段继发性退变等。对于畸形不严重者,可原融合节段适当延长即可。 交界性后凸常发生于原融合节段的上段或下段脊柱,畸形常持续进展。病人诉有疼痛、因躯干失代偿致行走困难。对这种情况可适当将原融合节段延长,根据具体情况对原融合节段行节段截骨。 若患者畸形僵硬,躯干失平衡时需联合前后路手术,常需前后路截骨术,严重者需行脊柱截短手术。 (8)平背综合征 随着年龄的增大,腰椎前凸也不断减少。腰椎内固定撑开、融合术,如典型的Harrington内固定术,常导致医源性平背,出现身体姿势的异常,大腿肌肉疲劳,同时引发融合相邻节段的退变及融合节段的椎管狭窄。 若后路已牢固融合,有很多治疗方法可供选择。其中多节段截骨术对于没有发生明显前方融合的病例能起到矫形作用,有时亦需要联合前路植骨。如果经假关节形成的节段截骨,则需同时行前路融合。Thomason椎弓根牵引下截骨术能达到约30~40°的矫形,尤其前方已发生融合时。 (9)特殊重建方法: 前路、后路截骨术 前路截骨在已融合的前方椎间隙处进行,手术时应注意辨认椎间孔、椎弓根,尤其是患者因畸形出现结构旋转时。后侧皮质通过刮勺或Kerrison咬骨钳去除。 后路截骨通过在原融合范围内融合的小关节处截骨进行,去取融合产生的骨赘至获得活动性。若关节突完全融合,可用咬骨钳通过横突椎间孔吸除骨质,有必要时行全椎板切除或者从原椎板切除后边缘处打开正中部分,多节段截骨可获得全部范围内的矫形效果。 (10)脊柱缩短术 这种方法仅用于严重且僵硬伴明显躯干失代偿的病例。 (11)联合手术 指征: 术前应仔细考虑手术方案,包括行单一入路还是联合入路。下述情况下大多数医生认为需行联合入路手术。 1)后路腰椎融合失败 2)畸形僵硬,需前路松解 3)融合节段需延长至骶骨 4)为维持或重建腰椎前凸,或矫正胸腰段交界处后凸畸形而需前路结构性植骨时。 联合入路手术可提供较好的矫正效果。前路结构性植骨可重建腰椎前凸。能增加融合成功的机率。 当胸腰段融合节段延伸至腰骶结合处时常需要联合前路行椎体间融合术,单行后路融合假关节率达40~60%。 少数情况下,如矫正严重失代偿且骨质已融合的僵硬畸形时,需在前路截骨之前行后路截骨。手术常分三期进行,第一期行后路截骨,安装内固定(如椎弓根钉、椎板钩、椎弓根钩等)但不安装棒进行矫形。术后可行X线或CT扫描确认内固定位置无误。在第二阶段,一般为首次手术5-7天以后再行前路截骨、椎体间融合,同期再行最后的后路内固定和矫形、植骨融合术。 第五节 手术效果及并发症 与青少年脊柱侧凸相比,因常伴有椎间盘退变、小关节突增生、骨质疏松等问题,成人脊柱侧凸的治疗更具挑战性。 一、成人侧凸患者术后相邻节段出现问题的可能性更大。固定节段近端处常出现退行性的后凸。在决定融合节段时注意不要将融合终止于原本后凸的节段有助于减少上述问题发生的机率。然而即便如此骨质疏松患者出现上述问题仍较大。 二、成人患者因为侧凸较僵硬往往较青少年更易出现冠状面及矢状面的失平衡。且成人患者更难容忍上述情况所带来的不适。因此术前行侧屈位片了解侧凸柔韧度,术中行脊柱全长X线评估脊柱是否平衡是很有必要的。对于成人患者,获得或维持冠状位、矢状面平衡比矫正侧凸更为重要。 三、成人患者出现围手术期并发症的可能性亦较青少年大,主要并发症包括残余疼痛(5%-15%)、神经损伤(5%)、感染(1%-5%),假关节(5%-27%),静脉血栓形成(1%-20%)。 1. 术后残留疼痛 85%以上行手术治疗的患者术前都诉有疼痛,其中70%的患者疼痛经成功融合后可缓解,但疼痛发作的频率不一定获得改善,复杂手术仍有疼痛机率介于5%-15%。长节段减压融合后往往需2年以上的时间完成愈合,尤其是年长或营养不良患者。因此术前与患者谈话让其对手术有一个合理的预期是很重要的。就如各种择期手术,对疼痛病因愈清楚,治疗效果愈满意。 2. 术中死亡率 随着麻醉、神经监测、内固定、重症监护技术的提高,围手术期风险降低了,死亡率<1%。 3. 神经损伤 小于1%,危险因素包括联合前后路手术、侧凸严重且僵硬,后凸严重等。损伤的原因可能是内固定所致的直接损伤或脊髓缺血、过度撑开所致神经牵张等间接损伤。大型手术术后出现迟发性截瘫,可在术后几个小时才出现。 这可能是因为术后低血容量、侧凸凹侧脊髓血管机械性牵张或原有动脉硬化导致脊髓缺血所致。予快速改善血流量,纠正贫血有可能恢复。延迟出现的轻瘫可能是术后血肿压迫所致。因此,术后对患者反复进行神经系统的检查是很有必要的。 4. 融合失败 融合失败是脊柱畸形手术最常见的并发症,尤其是翻修手术。其原因包括应用同种异体骨、撑开模式下用非节段性内固定。 5. 脊柱失代偿 脊柱失代偿常为融合节段选择不合适所致。融合节段之下段出现进展性的失代偿可能因为融合未达稳定椎或融合节段的最下一个椎体仍有倾斜所致。另外融合终止于原本后突的节段会导致该交界处继发后凸畸形、矢状面失平衡。躯干失代偿还可能是因为未将所有结构性侧凸融合。 6. 感染 发生率1-8%,术前应用广谱抗菌素,仔细止血和处理伤口,改善营养状况有助于降低感染发生率。若患者生理条件充许,对于需联合入路的手术建议一期完成,已有研究显示一期手术感染率较分期手术低,这可能因为2期手术时患者营养状况差,对病后的抵抗低的缘故。 7.肺栓塞:1-20%,与症状出现与否有关。 四、患者一般情况好转后可佩戴支具起床做一些基本的活动。应告知患者术后三个月之内凡起床活动时均须佩戴支具,之后根据手术大小、临床改善程度、影像学检查来决定是否解除支具。 术后6周、3月、6月、1年、2年随访,除进行一般病史询问、体格检查之外,还应拍摄脊柱全长正侧位片了解融合状况、稳定性及整体轴线。 (以上文章摘自导师和我共同编写的《脊柱退变性疾病》一书,版权所有,请勿转载) 典型病例:60女性患者,腰痛10年,伴脊柱侧弯10年,近几年来双下肢行走时疼痛,不能迈步。
膝关节骨关节炎(OA)属于风湿疾病范畴,是引起膝关节痛的主要原因之一,也是导致中老年人长期病废的常见原因。65岁以上人群的患病率为60%~90%,45~65岁为25%~30%。其主要病变是膝关节软骨的退行性改变和继发性骨质增生。 1 病因 膝关节OA的确切病因尚未完全明了,可能与下列因素有关:①年龄:随年龄的增长,膝关节OA的发生率逐渐上升,因此膝关节OA曾被认为是一种老年性退行性疾病。但近年来的研究发现膝关节OA的病理改变包括膝关节软骨破坏和膝关节边缘的骨赘形成,其中骨赘形成是一种修复表现,故认为膝关节OA并非是一种退行性病变。之所以老年人发病率高,可能是因为该病病程缓慢,早期创伤、畸形和疾病造成软骨损害,多年后随着关节的生物力学改变而出现膝关节OA的表现。②膝关节软骨基质改变:老年人软骨基质中的蛋白多糖含量减少,胶原纤维增加,软骨弹性减低,易受损伤而发生异常改变。③膝关节滑液改变:研究表明,膝关节OA患者的关节滑液成分发生改变,透明质酸含量减少,使其润滑、缓冲等功能减弱而造成关节软骨破坏。动物实验证明,手术切除膝关节大部分滑膜后或膝关节长期制动均可造成膝关节OA改变,而定期关节内注射透明质酸可防止或减轻这种病理改变。④损伤:膝关节内骨折、半月板损伤、髌骨脱位等原因可造成膝关节软骨损伤。⑤感染或炎症:膝关节内感染可引起膝关节软骨破坏。⑥膝关节外畸形:膝内翻、膝外翻畸形引起关节对合不良可造成关节软骨的损伤。⑦膝关节不稳定:如膝关节周围韧带、关节囊松弛造成的膝关节不稳定,继发关节软骨损伤。⑧其他:过度负重、肥胖等可使膝关节承受负荷增加,加速其退行性改变的发展。 2 发病机理 2.1 外伤因素 由于损伤、膝关节畸形或炎症等因素造成膝关节负重力线的改变,使膝关节面有效负重面积减少,关节面受力不均匀,冲击力集中部位即发生关节软骨的损伤,并造成骨小梁微小骨折(亚骨折),出现骨质塌陷,随后则出现软骨下骨硬化现象。同时,由于膝关节OA患者的关节软骨基质和关节滑液成分发生改变,失去了软骨的弹性和周围滑液的润滑作用,故使软骨易受磨损。而膝关节周围骨赘增生是关节损伤的一种修复现象,机体为增加关节负重面积,降低承受压力而出现代偿性骨赘增生。 2.2 自身免疫反应 膝关节软骨受到机械性等因素破坏后,关节软骨细胞、粘多糖及胶原蛋白的“隐蔽抗原”暴露,引起自身免疫反应,造成软骨继发性损伤。膝关节OA患者常出现关节肿胀、反复关节滑膜炎,滑液中常见单核细胞、免疫球蛋白和补体的增加,滑膜中充血明显和单核细胞浸润,这些均提示膝关节OA可能与自身免疫反应有关。 3 病理 膝关节OA病变包括软骨的退行性变,软骨软化、糜烂,骨端暴露,滑膜、关节囊和肌肉的变化。①关节软骨:正常的膝关节软骨为光滑的蓝白色,边缘规则、整齐。膝关节OA早期关节软骨发生软化、失去弹性和光泽,颜色浅黄,活动时发生磨损,软骨发生碎裂、剥脱,致使软骨下骨外露,磨损小的外周软骨面出现增殖和肥厚,通过软骨内化骨而形成骨赘。②软骨下骨:磨损较大的中央部分软骨下骨发生象牙质变,骨质密度增加而硬化,外围承受应力较小,软骨下骨发生萎缩,出现囊腔样病变。③滑膜:滑膜表现为增殖、水肿,使膝关节内积液,含有较多的粘蛋白,比较粘稠。④关节囊和肌肉:关节囊发生纤维变性和增厚,关节周围的肌肉产生保护性痉挛,使膝关节活动受限。 4 诊断 4.1 症状 膝关节OA患者常有以下症状:①髌骨下疼痛:髌骨下疼痛及摩擦感是膝关节OA的早期症状,多出现于活动过多时,受寒冷、潮湿影响而加重,上下楼梯时易出现,可有膝关节交锁现象。②关节反复肿胀:轻度外伤后引起关节积液、肿胀、疼痛,休息1~2个月后可自然缓解,但会反复发作。③膝关节功能障碍:膝关节僵硬是膝关节OA的另一个主要症状,常表现为“晨僵”,一般持续时间不超过15分钟,活动后即缓解。随病情逐步发展,膝关节出现内翻或外翻畸形,关节周围骨赘增生,关节活动范围受限,走平路或站立时感疼痛,关节不稳定,严重时出现膝关节屈曲挛缩畸形。 4.2 体征 膝关节OA患者查体可见股四头肌萎缩,偶尔触及膝关节滑膜肿胀及浮髌试验阳性,髌骨深面及膝关节周围压痛。关节活动轻度或中度受限,严重时可见膝内翻或膝外翻畸形。 4.3 X线所见 膝关节OA早期,X线检查可正常,偶尔可见髌骨上下缘有骨赘增生,以后可见膝关节间隙狭窄,软骨下骨硬化,膝关节边缘及髁间嵴骨赘增生,软骨下骨可见小的囊性变,囊壁有一层致密骨包绕。按X线表现可将膝关节OA严重程度分为5级。关节间隙狭窄(50%关节软骨磨损)为Ⅰ°,关节线消失为Ⅱ°,轻度骨磨损为Ⅲ°,中度骨磨损(磨损0.5~1cm)为Ⅳ°,严重骨磨损及关节半脱位为Ⅴ°。 4.4 化验检查 血尿常规、血沉一般正常。膝关节滑液检查可见白细胞增多,粘蛋白试验阳性。 膝关节OA的诊断标准:有膝痛及X线示骨赘,同时伴有下列三项中任一项者,年龄>50岁、受累膝关节僵硬<30分钟、膝关节有骨摩擦音。 5 治疗 5.1 保守治疗:①一般治疗:对无症状或症状轻微者,不作特殊处理;有症状者应避免膝关节负重;做理疗有助于缓解关节疼痛和减轻僵直。②药物治疗:对有明显症状者,可选用非甾体类抗炎药,如消炎痛、扶他林、萘丁美酮等,以减轻疼痛。③软骨保护剂:近年来应用于临床的软骨保护剂有以下几种:a.透明质酸:可作关节腔内注射,有保护软骨、补充关节液中的透明质酸、润滑软骨的作用。在国外已作为治疗OA的一种常规药物。b.过氧化物歧化酶:关节腔内注射能清除损伤组织中的过氧化物和氢氧根,减轻其致炎作用,缓解症状。c.其它:硫酸葡糖胺等有保护软骨、促进修复的作用。 5.2 手术治疗 适用于病情严重、持续疼痛、有明显功能障碍的膝关节OA患者。手术方法主要有:①关节清理术:该手术由Magnuson(1946)首先倡用,适用于轻至中度的膝关节OA,患者多在40岁以上,主要症状为膝关节肿胀、疼痛、骨赘明显,关节内有游离体,有膝关节交锁史,同时关节的力线错位不太严重,关节有一定的活动度。手术多采用绕髌骨内缘的膝关节内侧切口,术中将关节内位于软骨边缘碰撞关节面的骨赘切除,摘除关节内的游离体,切除炎性增生的骨膜,修复不光滑的关节软骨面,半月板有破裂或松动者应切除或部分切除或修补。术后负压引流24~48小时,局部加压包扎。术后即可行持续被动功能锻炼,以防止关节粘连。②截骨术:截骨术是较早用来治疗OA的手术方法,通过截骨矫正力线,改善关节负重,促进血流动力学变化,从而减轻症状。常用术式有:a.胫骨上端高位截骨术:此手术适用于病变以单髁为主,而且与膝内翻、外翻相符合,膝关节屈伸活动范围>90°,无明显侧方不稳。单侧胫骨平台凹陷不超过0.5cm,内翻畸形<12°或外翻<15°者,患侧没有严重的动脉缺血或大静脉曲张,术后有足够的肌力行康复锻炼,年龄<65岁。b.股骨远端截骨术:对膝外翻>12°畸形者,应采用股骨远端截骨术。其指征同上。术前应认真检查膝关节,测量截骨角。Coventry用在楔形基底部每1mm长可矫正1°来计算截除骨的大小,术后长腿石膏托固定4~6周,术后1天可扶拐下地,锻炼股四头肌。随着单腔关节置换术的开展,截骨术有减少的趋势。③关节固定术又称融合术:适用于年轻力壮从事体力劳动者,患有单侧膝关节严重OA或膝关节成形术失败者。手术后患者即失去了关节活动,故近来应用较少。④人工膝关节置换术:50年代有人研制成功人工膝关节假体,但效果不理想,自70年代初髁型人工膝关节开始应用于临床,经10年随访,其成功率已近90%。膝关节假体种类有多种,按置换部位分为单腔隙、双腔隙和三腔隙;按假体设计可分为非制约、半制约和全制约式关节;按固定方式分为骨水泥固定、多孔表面、紧压配合三种。目前,应用较多的为三腔隙置换假体、半制约型(俗称膝全髁表面置换假体),它包括三部分:金属股骨假体、超高分子聚乙烯胫骨假体、髌骨假体。该手术适用于年龄>50岁、经保守治疗或其他手术治疗无效或复发的膝关节OA患者,目的是减轻疼痛、矫正畸形、保持膝关节运动的稳定性。手术要点:①术中注意恢复肢体正常轴线。②对膝关节屈曲挛缩的病例要注意切除骨赘,松解周围软组织,以利膝关节平衡和稳定。③胫骨平台塌陷且有骨缺损需植骨填充。④注意恢复髌骨正常活动范围。⑤术后48小时拔除负压引流。⑥术后第一天开始CPM,膝关节活动范围由屈曲30°开始,加大至90°。⑦先锻炼股四头肌收缩,伸屈踝关节,可行直腿抬高后扶双拐下地行走。该手术常见的并发症有感染、假体松动、假体磨损、腓总神经损伤、髌骨脱位、骨折及不明原因的疼痛等。本文来自:求医网 典型病例: 60岁女性患者,左膝关节行走疼痛5年。有内翻畸形。 行关节置换后行走自如,屈曲伸直接近正常: