印钰医生的科普号

印医生，您好！我今年30岁，一年前做了左膝前交叉韧带重建手术，之后一周不慎导致肺栓塞，后治愈！现在请教您一下： 1.如果再做取钉手术，形成血栓的几率到底大不大，有没有风险？如果做，针对预防血栓有没有什么措施？ 2.如果不取钉，钉子（聚乙烯）待在身体内好不好，有什么弊端？（即取钉好还是不取好？） 3.如果取钉，对时限有没有什么要求？有医生说最好术后一年至一年半内取钉。 4.我现在左腿力量弱，有肌肉萎缩现象，应该如何进行恢复性训练！北京大学第三医院运动医学科印钰：1. 取钉子没有特别明显的关于时间要求，一般术后一年以后即可。由于手术操作时间短，术后得血栓的可能性不大。2. 根据固定材料的不同有以下选择：当然如果是金属钉，还是取出来好。如果是可吸收材料的钉子，基本不用取。如果是聚乙烯材料的钉子同时膝关节前下方没有不舒服的感觉，也可以不取。如果伤口下方钉眼处压痛明显，可以取。3.是否需要同时关节镜检查有以下选择：如果关节内有明显不舒服的感觉，而且日常活动影响较大，可以同时做关节镜探查，清理病灶。可能需要腰麻，上止血带。如果关节内没有明显不舒服的感觉，所有运动正常，不需要关节镜探查，局麻拔钉子就可以，不用上止血带，基本不会有血栓形成的，同时对关节及下肢的功能影响小。4. 力量弱，当然要加强肌肉力量练习！

患者：医生：您好，我现在已经手术11个月了，做了自体的关节镜前交叉韧带的重建手术，当时我还有内侧韧带与后交叉韧带受伤，现在主动九十度，被动一百，伸直还差4度，我很努力的锻炼，已经很难有进展了。如果我没记错的话，我是有三颗钉子，其中有要取的，所以就想问一下，如果我想做关节松解术并且同时做取钉子手术大概要多少钱？下个月去北医三院，我想一次做好，您想让我提供什么材料？或者有什么问题要问我的，希望我们多多联系。北京大学第三医院运动医学印钰：住院费用要交纳15000元的押金。但我们更重要的是来判断你手术治疗的改善可能性和风险，粘连松解手术风险较大，而且不可预知性大，并不能就这样三言两语就决定，我建议你来门诊看过以后，我们再讨论协商。而且与关节粘连作斗争是长期的过程，需要有决心和长久的坚持以及咬牙忍痛坚持的精神，在顺利做完手术后还需要有优秀的康复医生的指导和帮助。患者：好的，谢谢印医生！我会好好考虑的！

刚刚来到网上，回答了一个关于髌骨脱位的问题。髌骨脱位是个很难治疗的疾病，但又是一个常见又容易忽略的疾病。我又想起今天上午门诊的一个髌骨脱位伤的年轻女病人，我们聊了很多是否需要手术，该如何手术的话题，她的思想顾虑很重，因为她有过一次取游离体的手术治疗经历，而那次手术给她留下了很重的心理负担。首先要更大家解释的是，髌骨脱位是很容易漏诊的，最常见的发生年龄在15岁左右，女孩明显多见。髌骨脱位是很容易复发的，首次脱位时的诊断和治疗尤为重要。很多女孩的髌骨脱位伤都被漏诊了，我前两天手术的一个女孩也有过类似的以前取关节游离体的经历，当时的医生并没有考虑髌骨脱位的诊断，只是简单地取出了关节内由于髌骨脱位而产生的游离体，并未对髌骨脱位本身进行治疗，而那个女孩一直带着伤腿积极运动，爬山、滑雪，结果关节的磨损明显加重了，关节镜手术时发现髌骨和股骨的软骨基本都磨损坏了，关节内又取出很多游离体。还有以前我手术治疗的髌骨脱位的病人一直被诊断为半月板损伤或滑膜炎治疗了相当长一段时间。疾病的治疗中最首要的是诊断要正确，诊断明确了，才能有针对性地去治疗该疾病引起的损伤病理结构。而我们在明确髌骨脱位诊断后，医生就应该进一步去了解关节软骨损伤的情况（其中着重观察髌骨内下象限骨软骨损伤情况）、内侧关节囊及内侧髌骨股骨韧带的损伤情况、股骨滑车发育情况、Q角大小、髌骨形态（有无高位髌骨、小髌骨等）、体型、体重、有没有关节松弛症等等，根据以上情况再结合你的生活及运动状况，明显的学习工作的时间要求等等社会因素，综合起来为你制定个性化的保守或手术治疗方案。

1. 伸直练习大家普遍重视屈膝功能的练习，每天都会按照康复计划的要求练习屈膝，但膝关节的伸直练习同样重要，要知道屈膝角度差5度，只有您下蹲上厕所时才有明显感觉；而伸直角度差5度，别人就能明显看出您走路双腿不一致。我一般要求病人从手术后第二天就开始膝关节的压直练习（手术侧足跟垫在一个枕头上，膝关节下方悬空，膝关节上方根据需要可以放置一个1-2kg的小沙袋），能一直保持每天练习伸直15-20分钟，一直到术后半年。2. 冰敷一定要在每次屈膝练习后冰敷，注意不是练习完后觉得关节不肿就不需要冰敷了！冰敷最好使用冰箱中冻好的冰块，放到双层塑料口袋中，再加上适量的水，做成冰水混合物。又服帖，同时效果好。每次冰敷时间不能超过20分钟。3. 行走不能代替专门的肌肉力量练习一直有患者认为自己能走路了，而且能走很多路，就不注意腿部力量的专门练习了。这是相当错误的观念，专门的力量练习是必须的，我经常和他们开玩笑说，你看足球运动员每天在跑步踢球，可他们一样还是需要专门的下肢力量练习。跑步不能专门帮您增长肌肉力量。还是要多练习直抬腿、静蹲，还有在您手术医生允许后到健身房用专门的器械练习大腿前、后肌群的肌肉力量。

经常在门诊被患者问道：印大夫，您会给我用哪种韧带来重建前交叉韧带？是的，当前的前交叉韧带重建中最常见的移植物有以下三种：自体肌腱、异体肌腱和人工韧带。我对于前交叉韧带重建材料的选择观点如下：首选肯定是自体肌腱！因为在大家最关心的手术效果方面，我阅读的文献报道中都认为自体肌腱手术的远期关节稳定性会优于异体肌腱，远远优于人工韧带。在移植的安全性方面也是最好，不会有传染其它疾病的可能性，同时机体对于移植物的排异反应最小。自体肌腱的手术经济性也很好，并没有异体肌腱和人工韧带自身的额外的材料费用。但如果患者多根韧带断裂，自体肌腱材料来源有限的缺点就会显露出来，自体肌腱的数量明显不足以重建所有断裂的韧带，可以选择使用异体肌腱重建部分韧带来补充自体肌腱的数量不足。如没有合格的异体肌腱可供使用，这时选用人工韧带来作补充也是一种不错的尝试。

患者：09年11月13日晚打球时突然感觉疼痛，后来拍核磁知道是半月板损伤，一直保守治疗，上周复查核磁结果损伤又严重了。 一直保守治疗，吃药，中药热敷，烤电。现在到没怎么有开始的症状了，走路基本正常，就是不能走多，一会就累疼了。 想知道到底是该手术还是再等等呢，现在很担心也很犹豫不知该怎么办。化验、检查结果： 最后一次就诊的医院： 当地人民医院北京大学第三医院运动医学印钰：我觉得你还可以再保守治疗一段时间，再增加一些肌肉力量练习看看。患者：谢谢印大夫的及时回复！你这么说我心里就踏实点了，就是还有点隐痛，但基本不怎么厉害，不过我的腿现在已经肌肉萎缩了，请问需要做一些什么练习呢？医生让少走路。还有还需要吃些什么药吗？北京大学第三医院运动医学印钰：主要是大腿前后肌群的力量练习，主要是直抬腿练习、提踵练习和静蹲练习。你可以参照我们医院康复科葛杰医生的网站上的练习方法进行。据说他的博客写得很不错的。具体用药并没有什么特殊的，根据自己疼痛的情况来定。我前面写的科普的小短文可以看看，前面和另外一个病人的咨询和问答你也可以看看。应该会有点帮助。患者：您说的我都看了，我现在在练习直抬腿，葛杰医生的博客确实写的挺好，谢谢您的介绍！

髌骨脱位首次发生时关节一般当时会有明显的肿胀，关节内会有积血（髌骨内下象限骨软骨切线骨折引起的）。如果ＭＲＩ检查后关节内没有明显的骨软骨碎块形成的游离体，同时内侧髌骨股骨韧带没有明显撕裂的病人可以选择进行保守治疗。我推荐的保守治疗步骤如下：１.关节穿刺抽出关节内的积血；２.棉花夹板加压包扎至少一周，防止进一步的出血肿胀；３.膝关节伸直位的夹板固定３－４周。４.每天练习直抬腿及股四头肌收缩练习；５.４周后去夹板，开始关节屈曲练习，加强肌肉力量练习，逐步开始提踵练习及静蹲练习；６.每两周门诊复查一次，根据膝关节肿胀及活动的情况调整功能练习。如关节内有明显骨软骨块形成的游离体，髌骨内侧支持带及内侧髌股韧带有明显撕裂口，我建议立即手术治疗。此时清理关节内小的碎裂骨块，可以防止其引起关节交锁，影响关节活动；而面积较大的骨软骨块，可以手术固定，用可吸收钉固定到原来的撕裂部位，防止局部的骨软骨缺损；手术缝合内侧撕裂的支持带和韧带组织更能进一步稳定关节，对预防以后复发有明显的作用。手术后也需要经过一个循序渐进的康复过程，才能逐步恢复到理想的功能状态。

随着关节镜手术的不断开展，半月板损伤的概念被大家日益接受，但有个关于手术治疗的误区。现在一提起半月板损伤，大家就开始担心手术的效果了。不是所有的半月板损伤都需要手术治疗！半月板损伤是个笼统的概念，首先要明确是不是半月板损伤，其次要明确是何种损伤。根据半月板损伤的部位、损伤程度及不同病理特点，将半月板损伤分为：半月板撕裂、半月板变性（半月板周围炎）、盘状半月板损伤、半月板过度活动及半月板囊肿。每一种损伤类型的治疗原则并不一致，不是单纯手术治疗就能解决所有问题。以后的文章中为大家一一讲解其不同治疗原则。另外还有一个严重的误区，现在经常有患者的朋友或家属仅仅带着MRI的片子来咨询是否需要手术治疗，更有甚者仅仅带着MRI的报告单，连片子也没有。核磁共振（MRI）是诊断膝关节半月板损伤的可靠影像技术，具有准确度高，假阳性和假阴性率低，无创伤等优点。正常情况下，由于半月板内仅有微量游离质子，MRI所有序列均为低信号。当半月板撕裂时，MRI可以显示半月板内异常信号、半月板异常大小和异常形态以判断半月板损伤。但辅助检查并不能代替医生对您膝关节的体格检查，而且您就诊过程中最重要的诊断过程应该是医生通过询问病史、体格检查和观看影像学资料后综合判断您的病情。只有您的疼痛程度、疼痛或交锁的位置和医生检查时发现的阳性体征以及检查时的疼痛相一致，同时和您的MRI上的半月板损伤部位一致，才能真正构成充分的关节镜手术治疗的理由。

创伤性肩关节脱位是常见的运动损伤,其中最常见的是肩关节前方脱位，随着其发病率明显增加,有关治疗学的研究已引起临床界的极大关注。肩关节在首次脱位发生后，年龄小于20岁的患者复发的可能会达到90-95%。经常参加冲撞性体育活动或过头体育活动的患者常导致复发性肩关节不稳从而引发的关节囊、盂唇病变，构成肩关节的肱骨头和关节盂也会引起不同程度的关节软骨损害，甚至导致骨关节病的发生，严重影响肩关节的功能。 切开手术和关节镜手术均能有效地治疗关节脱位后引发的关节囊、盂唇病变。关节镜手术治疗肩关节脱位的主要优势在于能准确有效地诊断和治疗相应的损伤结构，同时减少了对周围正常组织的医源性损伤（尤其是对肩胛下肌的损伤），手术后的疼痛明显减轻，同时手术部位的瘢痕组织明显减少（美观效果好）。并且有许多文献报道关节镜手术后与切开手术术后对比，患者的肩关节功能恢复快，关节活动角度受限少。