沧州中西医结合医院微创及肛肠外科科普号

[摘要] 目的：探讨腹腔镜直肠癌miles手术的安全性、有效性与可行性。方法：47例低位直肠癌患者分别采用经腔镜miles手术或常规miles手术，比较两组患者住院时间、手术时间、出血量、手术并发症、清扫淋巴结总数、术后切口愈合情况、住院费用、转移率。结果：两组患者住院时间分别为6.2±2.4d与9.8±2.1d（P0.05）；出血量分别为106±6ml与120±16ml（P>0.05）；手术并发症分别为12％与30％（P0.05）；住院费用分别为6912±128元与7261±536元（P0.05）。结论：腹腔镜直肠癌miles手术安全、有效、可行。与传统手术相比具有一定优势。[关键词] 腹腔镜；直肠癌；miles手术;传统手术1990年6月，Jacobs首次成功实施了腹腔镜右半结肠切除术，国内腹腔镜直肠癌根治术起步于1993年[1]，经过10余年，腹腔镜结直肠手术已有突飞猛进的发展。回顾分析我院2002年11月～2009年3月对47例低位直肠癌患者分别采用经腔镜miles手术或常规miles手术，比较两组患者住院时间、手术时间、出血量、手术并发症、清扫淋巴结总数、术后切口愈合情况、住院费用、转移率。现总结如下：1 资料与方法1.1临床资料 本组术前均诊断低位直肠癌，肿瘤距肛缘，经引流换药痊愈。传统手术组出现2例腹部切口感染，腹腔镜组无腹部切口感染。传统手术组出现1例骶前大出血，腹腔镜组无骶前大出血。腹腔镜组在住院时间、手术并发症上优于传统手术组，在手术时间、出血量、淋巴结清扫数、住院费用、转移率上二者无统计学意义。两组直肠癌miles手术比较组别n住院时间（d）手术时间（h）出血量（ml）手术并发症％淋巴结清扫数（个）住院费用（元）转移率％腹腔镜组传统组p值25206.2±2.49.8±2.1P0.05106±6120±16P> 0.0512％30％P0.056912±1287261±536P>0.05810P>0.053 讨论 腹腔镜直肠癌miles手术遵循与传统手术同样的肿瘤根治原则[2]，在某些方面如不接触肿瘤、先结扎血管等原则的实施上甚至要优于传统手术，同时因为腹腔镜在腹腔几乎没有盲区，可对肝、脾、膈肌进行更为彻底的探查，发现问题可一并解决。由于腹腔镜的放大作用，可以对开腹时不易察觉的小淋巴结进行清扫，本组统计在淋巴结清扫个数上腔镜组不少于传统组。腹腔镜有着良好的视野，手术过程均在直视下完成，特别是对骶前间隙及直肠侧韧带的游离，没有开腹手术的盲目性，几乎无出血，而开腹手术一旦解剖间隙不清或动作粗暴，就可造成严重的骶前静脉丛出血。在手术时间上，我们体会腔镜组在腹腔游离阶段时间要稍长于传统组，但腔镜下腹腔游离的位置更低，所以会阴组手术时间及出血量均要明显少于传统组，加之腔镜组少了开关腹的时间，总体手术时间虽然本组统计无明显差异，但我们体会腔镜组还是要稍短于传统组。对于肠系膜下血管的处理，我们体会应用超声刀可进行精细的操作[3]，完全将血管清晰的骨骼化，早期我们应用Hem-o-lok夹结扎，后期我们只用钛夹结扎，在肠造瘘时利用造瘘切口再进行丝线结扎，从而使结扎更确切，并且降低了医疗费用。在住院费用上，两组无明显差异，但从费用组成上，腔镜组多了腔镜、超声刀的治疗费用，但在术后抗生素、止疼药、止血药、营养药的费用要明显低于腔镜组，且住院时间短，减少了许多间接费用，从卫生经济学和社会经济学的角度看，腔镜组还是要由于传统组[3]。转移率两组无明显差异，两组各有2例出现肝转移，传统组有1例同时合并切口种植转移，腔镜组未发现切口转移，我们认为只要操作得当，如手术完毕后先洗净腹腔气体再拔除戳壳、手术标本应用保护套保护，术毕应用化疗药物擦拭切口可有效的降低，甚至避免切口的转移。 我们认为腹腔镜直肠癌miles手术与传统手术相比具有一定优势，其微创性，根治性，安全性[4]得到了越来越多的医生及患者的认可。医生手术操作越来越熟练，手术时间短；患者恢复快、花费少、住院时间短，所以腹腔镜直肠癌miles手术已是一项很成熟的技术，有望成为该术式的金标准[5]，极具推广价值。参考文献[1]陆少美，张自顺，颜南生，等.腹腔镜下腹会阴联合直肠癌根治术-附7例报告.北京医科大学学报，1995，27：365-366.[2]郑民华，马君俊.腹腔镜在胃肠道手术中的应用现状与展望.中国实用外科杂志，2005，25（10）：577-579.[3]刘国礼.努力促进腹腔镜胃肠手术向深入发展.中国微创外科杂志，2006（2）：81-83.[4]郑民华，蔡景理，露爱国，等。腹腔镜手术治疗结直肠癌安全性的临床研究.外科理论与实践，2003，8：361-364.[5]黄志强.我对微创外科新概念的理解.中国微创外科杂志，2001，1：257-260.

一个有病的胆囊往往已经失去了它的储存功能，保留一个有病的胆，就相当于保留一个"定时炸弹"。实际上，胆囊切除前，相当多情况是胆囊已经失去储藏功能，胆汁直接经胆总管流入十二指肠。而且很有趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆襄切除后，经过一段时间的调节，肝细胞会在餐后人体需胆汁时，增加胆汁分泌。因此，切除胆囊后，不会影响病人的消化功能。所以，这些病人无"胆"照样生活。

我院曾为许多因开刀手术而导致粘连性肠梗阻的患者行肠粘连松解手术，使患者再次肠梗阻的几率大大降低，与此同时，我们为许多曾行传统胃手术如胃部分切除、结肠切除、脾切除、胰十二指肠切除等手术的患者行腹腔镜胆囊切除术，均取得了满意的效果，这为曾经因治疗疾病受了很大创伤的患者提供可一条微创治疗胆囊疾病的方法。

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，根治性手术切除是目前唯一有效的治疗方式，传统手术治疗方式为开腹切除并行淋巴结清扫，具有创伤大、恢复慢、并发症多等缺点，随着腹腔镜技术的不断发展及完善，腹腔镜结直肠癌根治术已被越来越多的医师及患者接受。腹腔镜根治术与传统手术相比，具有腹部切口小、手术操作精细、胃肠道干扰小、视野清楚、出血少、术中肿瘤受挤压少，术后恢复快，术后肠粘连少及术后疼痛轻等优点。 腹腔镜下结直肠癌手术根治效果的关键是必须遵守恶性肿瘤的无瘤原则。由于腹腔镜视野的放大，使解剖结构更易辨认，更容易找准组织间隙，对肿瘤的挤压、牵拉少减少了肿瘤细胞脱落的可能；传统开腹手术不易显露的骶前神经、精囊、阴道直肠间隙、前列腺直肠间隙等均可清楚显露，有利于减少不必要的损伤及出血。 病灶的切除范围与淋巴结清扫是恶性肿瘤根治彻底与否的主要因素。腹腔镜结肠癌手术时可精确的在系膜根部高位结扎血管，直肠手术时完全在直视下行较深的骶前间隙解剖，严格按照全直肠系膜切除的手术原则，可以达到甚至优于传统开腹手术的效果。Lacy等研究表明，对于I、II期结直肠癌病人，腹腔镜手术组与传统开腹手术组相比没有差别，而对于III期的病例，腹腔镜手术组术后5年生存率要明显高于传统开腹手术组。 2006年中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组与中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组共同制定了腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南，规定了腹腔镜结直肠癌手术的基本原则，相信随着人们的认可及研究的进一步深入，腹腔镜结直肠癌根治术会像腹腔镜胆囊切除术一样，成为该病手术方式的金标准。

ERCP治疗胆胰疾病 ------河北电视台采访张重阳主任纪实胆道疾病逐年递增，而传统的手术方式创伤大、恢复慢， ERCP的出现为患者带来了希望，成为医生的得力助手。由于其在胆道疾病的诊治方面的独到之处，很快成为胆道外科中一项重要诊断、治疗手段，并越来越受到重视。时至今日，胆道疾病成为了外科常见病、多发病，很多患者因为惧怕开刀拒绝治疗，殊不知，医学的飞速发展，许多疾病已经采取了微创甚至是无创的治疗方式，这都归功于现代影像学及内镜外科技术的进步，为许多胆道疾病的初期患者甚至晚期患者带来了福音。那么，ERCP究竟是怎样的一种技术呢？张主任： 随着现代医学的发展，原本许多需要开刀的手术变成了微创甚至无创，对于胆结石，我们已很少再做开刀手术，其中ERCP就是胆管结石等胆道疾病微创手术中的一种重要治疗手段，它的全称中文名字是内镜下逆行胰胆管造影术。 ERCP技术就是通过口腔将十二指肠镜插至十二指肠降部，经十二指肠乳头进入胆管、胰管进行造影及其它诊疗操作。十二指肠镜的外观及结构类似于胃镜，是进行ERCP技术操作的专用内镜。十二指肠乳头为胆管及胰管在十二指肠的开口，也就是胆汁和胰液的排出口。 ERCP技术一直是诊断胆管、胰管病变的金标准，同时随着技术的发展，它已从单纯的诊断性技术发展为以治疗为主综合性技术。解说：ERCP适应症张主任：ERCP主要技术有十二指肠乳头括约肌切开术（EST）+胆总管结石取出术，主要适用于胆总管结石、胆源性胰腺炎和急性胆管炎的微创治疗；内镜下鼻胆管引流术适用于胆汁引流和胆道冲洗；内镜下胆道支架置入术适用于胆管、胰管良恶性狭窄的病人，其中治疗最多的是胆总管结石，目前我科已开展ERCP将近10年，而且已成功开展ERCP手术300余例，为众多患者解除了病痛。主持：胆道疾病的常见症状有哪些？张主任胆道疾病的典型症状是右上腹疼痛、发热或者是黄疸，特别是近期消瘦明显的患者要排除肿瘤的可能。特别值得一提的是：很大一部分胆道疾病的患者往往表现为腹胀、食欲差等消化不良的症状，临床上很多胆结石病人往往自己认为得了胃病，随便吃些胃药而不去就医，以至于延误了最佳治疗时期，这时不妨做一个肝胆彩超，排除一下胆结石。主持人：近年来，胰胆管相关疾病逐年增多，而十二指肠乳头部位解剖相当复杂，涉及到多个脏器。传统的外科手术治疗胰胆管疾病，不仅创伤及痛苦大，并发症多，恢复慢，而且大大的增加了患者的医疗费用。随着内镜设备的不断更新完善及病人对手术要求的提高，经十二指肠镜而行的逆行胰胆管造影（ERCP）及相关治疗已逐渐代替了部分外科手术。与传统外科手术比较，ERCP不仅成功率高，患者痛苦及创伤小，并发症少，医疗费用低，而且住院时间明显缩短，深受患者欢迎。张主任ERCP虽是一项技术难度很高的手术，但对患者的创伤很小，术后即可下地活动，如不出现胰腺炎，第二天即可进食，黄疸、高热很快消退。外科医生进行ERCP操作有很大的优势，但是因为患者病情有时比较复杂，单纯依靠ERCP不能完全彻底的解决问题，这就需要外科的其他手段来治疗。主持人：河北省沧州中西医结合医院的外五科是一个专门治疗胆结石的科室。对于胆结石，他们也有一套成熟的微创治疗方案，即“三镜”治疗方案。手术完全实现微创化，大大减轻了患者痛苦。张主任：“三镜”治疗方案即腹腔镜、十二指肠镜和胆道镜。单纯的胆管结石，ERCP取石完成（称为一镜手术）；胆管结石合并胆囊结石患者，先行ERCP胆管取石，然后行腹腔镜胆囊切除（称为两镜联合手术）；对于胆管结石较大难取的胆管结石，先行ERCP放置鼻胆管引流，然后腹腔镜下行胆囊切除、胆管切开胆道镜取石（称为三镜联合手术），手术全部实行微创化。主持：胆结石术后饮食有哪些注意的张主任：每餐应七八分饱(特别是晚餐)，保持体重在理想范围内。讲究荤素合理结合，尽量减少食物中的脂肪和胆固醇含量。平时，要多食用植物油，避免动物油。少吃油炸食品和动物内脏，多吃新鲜蔬菜及水果，多食含纤维高的食物，包括玉米，小米，甘薯，燕麦，荞麦等粗粮，以促进胆汁排泄。

结直肠癌是最常见的消化道肿瘤之一，发病率在男性中居第 4 位，在女性中居第 3 位，其发病率和病死率仍呈上升趋势，治疗是以手术为主的综合治疗，目前尚无其他方法达到或超过手术的疗效，近年来，肿瘤外科手术多遵循不降低疗效的前提下尽量减小手术范围、减少创伤并最大程度保留功能的原则。微创外科和移植外科是 21 世纪发展的主流，微创伤手术是目前肿瘤外科治疗的热点之一。1992 年Kockerling 首次成功运用腹腔镜完成第一例直肠癌根治术，我国 1993 年由郑民华等完成了国内首例腹腔镜乙状结肠癌根治术，当时对使用腹腔镜治疗结直肠癌存在一定的争议，如腹腔镜的安全性、气腹造成肿瘤细胞种植转移等。经过20余年的发展，腹腔镜结直肠恶性肿瘤手术治疗的可行性、安全性、肿瘤根治性及近、远期疗效正得到越来越多的临床研究结果证实，手术技术在实践和推广中也不断得到完善和发展。2005 年美国直肠癌治疗临床指南明确指出，运用腔镜技术作直肠切除已经确立并且是可行的。中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组和中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组于 2006 年联合制定了《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南》，并于 2008 年修订。卫生部也于《结直肠癌诊疗规范( 2010 年版) 》中肯定了腹腔镜结直肠癌根治手术的地位。通过二十余年的应用研究，腹腔镜结直肠癌根治术成为继腹腔镜胆囊切除术后的又一个标准术式，大大推动了腹腔镜外科的发展。本文就腹腔镜结直肠癌手术作一简单总结。一、手术的根治性及远期疗效一般认为病灶的切除与淋巴结清扫是结直肠癌手术是否根治的主要因素。腹腔镜结肠手术时的放大作用使系膜根部高位血管结扎更加精确，直肠手术时则完全在直视下行较深的骶前间隙解剖，严格按照全直肠系膜切除的手术原则操作，完全可以达到和开腹手术同样的效果。Lacy 等的前瞻性随机临床研究发现，在Ⅰ、Ⅱ期结肠直肠癌患者中，腹腔镜手术组与传统开腹手术组间的近、远期情况差异无统计学意义；而Ⅲ期患者中，腹腔镜手术组的术后 5 年生存率或无瘤生存率则显著高于传统开腹手术组。2007 年末，英国 CLASICC 研究组关于腹腔镜与开腹结直肠癌手术远期疗效多中心 RCT 结果发表：其所包括的直肠癌亚组，由 253 例腹腔镜组和 128 例开腹组患者组成。两组阳性切缘率和淋巴结数目相似；接受腹腔镜低位前切除术的患者环周切缘阳性率略高，但其差异尚未达到统计学意义；两组的手术死亡率、并发症发生率和生命质量评分亦相似。该试验后续 3 年的更新数据显示，腹腔镜组和开腹组的肿瘤学及远期生命质量结果相当。El-Gazzaz 等报告729 例( 腹腔镜组 243 例，开腹组 486 例) 随机对照试验结果，发现腹腔镜手术比开腹手术获得淋巴结数目的差异无统计学意义。以上研究结果表明，腹腔镜结肠癌手术可以取得和常规开腹手术类似的远期疗效，甚至有些数据提示腹腔镜结肠癌的远期疗效更好。二、什么是TME全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME） 也叫直肠周围系膜切除术。以前的观点认为直肠是没有系膜的，随后的研究发现直肠系膜是存在的。直肠系膜是指直肠侧后壁由脏层筋膜包裹的内含动脉、静脉、淋巴组织及结缔组织的结构，后方与直肠骶骨筋膜( Waldeyer 筋膜) 相邻，间隙有明显疏松的分界。Heald 在 1980 年首次提出全直肠系膜切除术，当时未被人们重视。随着较多临床实践的开展，TME 术被证实是安全可行的，渐渐被人们接受。TME 术实际就是切除了第一站的淋巴结，使得直肠癌保肛手术肿瘤的复发率大大降低。TME 术可以被认为是直肠癌治疗的一个里程碑。与开腹手术相比，由于腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，清晰显露骶前的解剖层面，因此对盆筋膜脏壁二层之间疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确；而应用超声刀沿盆筋膜间隙进行锐性解剖能更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜，即最大程度地确保直肠系膜的完整性。上述优势往往是传统开腹低位直肠手术所不足的。在这些优势的辅助下，手术者能够更好地实施 TME，遵守直肠癌手术的肿瘤根治原则。三、保肛问题在确保肿瘤根治的前提下提高低位直肠癌患者术后生活质量是每个外科医生应尽的义务。低位直肠癌的治疗已从以往的单一以切除肿瘤、提高远期生存率为标准，发展到目前的在确保肿瘤根治的基础上保留完整的肛门功能，排尿功能及性功能，提高术后生活质量，肿瘤的浸润与转移方式很大程度上决定着低位直肠癌患者能否接受保肛手术。研究证实，直肠癌沿肠管纵行转移很少超过2cm，对于 DukeA 期到 Duke C 期的超低位直肠癌患者，下切缘的肠管长度2 cm 已足够，并不影响肿瘤的复发率及患者的生存率。日本的 Hideki 等甚至提出分化好的肿瘤远端肠管切除1 cm 就足够。传统手术，由于骨盆狭小，术者很难分离至骨盆低位，对于超低位直肠癌( 肿瘤下界距肛缘 4 ～6 cm) 的患者能往往实施麦式手术（肛门切除，腹壁造瘘），腹腔镜的局部放大作用及精细的器械很容易分离至骨盆低位，使传统手术不能保肛的患者看到了希望。四、对应激反应和机体免疫的影响手术打击会影响机体术后的免疫功能，而且手术创伤的大小似乎与免疫功能受影响的程度密切相关。腹腔镜手术不仅微创，而且降低了对机体免疫功能的影响。李永双等通过比较分析腹腔镜和开腹结肠癌手术前后患者外周血内皮素( ET) 、一氧化氮( NO) 、血清白细胞介素-6( IL-6) 和 C 反应蛋白( cRP) 发现腹腔镜手术组应激反应明显低于开腹手术组。免疫力的最小损伤使得自身抗肿瘤能力得以最大程度的保护，同时患者得以快速康复，为尽早开展化疗等综合治疗提供了可能。这一点对于肿瘤患者具有重要意义。五、微创性腹腔镜结直肠癌手术微创性主要体现在切口小、出血少、对组织骚扰小等方面。利用超声刀锐性分离时确切的止血效果，能量准确聚焦的特性，以及无遮挡深入盆腔有限空间的操作特点，既保证了干净的术野，同时也避免了盲目的解剖以及周围组织的热损伤，将手术对泌尿生殖功能的影响程度降到最低。夏杰等的研究显示腹腔镜组在切口长度、术中出血量、术后住院时间、肛门排气时间方面优于开腹。术后胃肠功能的快速恢复是腹腔镜手术的主要优势之一。腹腔镜直肠癌手术后患者一般３～５天胃肠功能恢复，术后３～６天逐渐恢复正常饮食，住院时间和恢复进食时间腹腔镜手术明显优于开腹手术。Park等报道的210例腹腔镜和开腹直肠癌经括约肌间切除的患者中，术后平均排气时间分别为2.6天和3.2天，新辅助治疗后腹腔镜和开腹的术后中位排气时间38.5h和60ｈ，恢复到正常饮食的中位时间分别为85ｈ和93ｈ，腹腔镜组均优于开腹组。总结，目前，结直肠癌手术已属于微创时代，腹腔镜结直肠癌手术是当前微创手术的主流，微创手术已进入以机器人手术、单孔腹腔镜、自然腔道内镜外科手术等新技术时代。当前，科学技术的发展日新月异，３-Ｄ技术、各种成像系统、微型设备及数字信息化等飞速发展，使腹腔镜设备和技术日益提高，腹腔镜手术的安全性、便捷性、微创性和美观性将会进一步提高。科室简介：外科五病区分微创和肛肠两个专业组，是沧州唯一能独立开展腹腔镜结直肠癌手术的科室，至今已完成腹腔镜结直肠癌根治术80余例。

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术：是一种新的经脐入路的手术。切口在肚脐处，因手术切口可被脐孔皱襞所掩盖，具有令人满意的美容效果；经脐单孔腹腔镜胆囊切除术在达到微创的同时，大大降低了与切口相关的并发症发生率，如：切口疝、切口感染等；术后疼痛轻微，减少了术中、术后麻醉药物及镇痛药物的用量；术后恢复快，住院时间短，住院费用减少，一般患者可于术后第3天出院。2012年10月我科成功施行了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，效果良好。

胆囊的“保”与“切”在医学界一直存有争议，但近年微创保胆取石技术已受到国内外医学界的广泛关注。保留有功能的胆囊，已成为医学界的普遍共识。腹腔镜保胆取石术，必须通过腹腔镜和胆道镜等高新器械才能完成，取石保胆是其目的，内镜取石是其手段；该项手术完全不同于老式的胆囊造瘘取石术，它是医疗技术高速发展下的一个新概念，一门新技术。保胆取石术有什么适应症？ 1、胆囊不能过大或过小。 2、胆囊必须具备有良好的收缩功能。 3、没有症状的胆囊结石，即所谓结石“静息状态”。 4、上腹部不能有开腹手术史、穿孔等急性炎症史。 5、口服胆囊造影或脂餐后B超提示：胆囊收缩达1/3以上（胆囊功能良好）。 6、B超：胆囊粘膜光滑、胆囊壁在3-4mm以内，结石为单个或多个，形态规整，胆囊内透声良好，胆囊长径在5-8cm之间，囊内不能有分隔。

腔镜下经胸部途径甲状腺手术的体会张重阳 田霖 历延明 邢志勇 崔德文①李淑贞②肖彬 田志强 河北省沧州中西医结合医院微创外科（沧州061001）[摘要] 目的：探讨经胸部途径腔镜甲状腺切除术的可行性与安全性。方法：回顾分析36例经胸部途径胸骨前入路腔镜甲状腺切除术,对腔镜甲状腺切除术的手术适应症、手术方法、疗效等进行讨论。结果：35例成功地施行了腔镜下甲状腺切除术,平均手术时间105min,平均术后住院时间5.2d(4~7d),无神经或甲状旁腺损伤及其他并发症，1例中转开放手术。结论：经胸部途径腔镜甲状腺切除术安全可行,术后颈部无疤痕,胸部疤痕小且隐蔽,美容效果优势明显,值得临床推广应用。[关键词] 甲状腺;腔镜;手术随着经验的积累和器械的不断改善,腔镜下手术已不再局限于在腹腔等体内原有的空腔内进行,已开始向潜在腔隙或无腔隙区域发展。1997年Hüscher等首次将腔镜技术引入甲状腺外科，成功实施了腺叶切除术[1]，腔镜甲状腺切除术改变了在颈部切口的传统,把手术切口微小化并隐藏起来,达到裸露的颈部没有手术瘢痕的美观效果,得到人们的一致认可[2-3] ，这也是该手术的最大价值。但由于颈部解剖复杂,甲状腺血供丰富,周围邻近重要的神经血管等器官,颈部又没有天然手术空间,因此手术操作具有相当难度，我们自2005年开展腔镜下甲状腺手术,至今共收治36例,获得了满意的效果现总结报告如下。1 资料与方法1．1 一般资料 本组36例，男9例，女27例，平均年龄 31.5 岁 （19-54岁）。以发现颈前肿物数天至数月不等为主诉,颈前可触及不同大小的肿块,表面光滑,边界清,可随吞咽上下移动。术前彩超定位明确，大小1-4cm，21例为单发，8例为单侧多发，7例为双侧发病。根据彩超结果，均考虑为良性肿瘤，颈部无肿大淋巴结。1．2 手术方法 气管内插管全麻。患者取仰卧位两腿分开，颈肩部略垫高。用生理盐水500加肾上腺素 1支配制成“膨胀液”，在前胸预造空间区做皮下注射。在两乳头中间作 一1.2厘米横行小切口，用自制无损伤穿刺棒在深筋膜浅面穿刺分离， 建立置镜通道，置入30度腔镜所用trocar，荷包缝合此切口，收紧荷包，以防止漏气及固定trocar，充入二氧化碳气体，压力为6mmHg。然后在左、右乳晕上缘各作 0.5厘米小切口用无损伤穿刺棒经皮下疏松结缔组织向甲状腺方向穿刺分离，建立皮下通道，分别置入0.5厘米trocar， 并插入手术器械及超声刀。在腔镜直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织， 尽量靠近胸筋膜。沿颈阔肌深面继续分离至甲状腺上缘平面。通过体外触摸确定甲状腺位置后，用超声刀切开颈白线，对于肿瘤较大超过3厘米者横行切断舌骨下肌群， 纵行切开甲状腺外层被膜， 小心分离显露甲状腺,沿甲状腺真被膜钝性分离周围组织,充分显露腺体及突出的肿瘤，结合术前彩超定位,决定切除范围,用超声刀沿结节周围正常甲状腺组织以慢功率操作，直接将结节切除。如拟行腺叶切除，先用剥棒钝性分离腺叶周围，以超声刀紧贴腺体切断甲状腺下动静脉，中静脉，上动静脉，纵行切断甲状腺峡部，再从甲状腺下极紧贴甲状腺被膜自下而上完整切除。将切除的标本放在标本袋中从中间的切口取出。术中常规送冰冻切片。1例为甲状腺乳头状癌，未侵出包膜，行腺叶+峡部切除、颈动脉鞘淋巴结清扫。冲洗手术野,无明显渗血后,缝合颈白线和舌骨下肌群,将一根剪有侧孔的引流管（我们选择普通输液管）从舌骨下肌层插入甲状腺切面处,再将引流管从病变对侧或双侧乳晕切口引出，接负压吸引器，术区加压包扎。2 结果本组36例患者中35例成功完成胸骨前入路腔镜甲状腺手术,手术时间90-165分钟,平均105分钟，术中出血30-60ml,平均40ml，，术后病理甲状腺腺瘤 23例， 结节性甲状腺肿12例，甲状腺癌 1例。甲状腺癌患者随访17个月无复发、转移。术后伤口引流管在每日小于10ml时拔除,一般放置48-72小时，术后4-7天出院,平均5.2天。35例中,2例术后颈部肌肉稍有发疆,经过理疗后很快恢复，无一例神经损伤,无致声嘶、呛咳,无旁腺损伤，无大出血，无纵隔气肿等严重并发症，病人对手术效果特别是美容效果非常满意。1例为左甲状腺上极肿瘤，约4厘米大小，术中显露上极血管困难，操作中有小血管撕裂出血，无法直视下止血，为防止意外损伤而中转改为开放式手术，手术顺利，无术后并发症。3 讨论腔镜下甲状腺切除术我们采用了石井等[4]介绍的三孔法并加以改进,从胸部入路,手术操作空间大,不但颈部完全无疤痕,而且手术适应征广，相对于经腋入路，更适用于双侧甲状腺肿瘤，无重大并发症发生。一方面具有极佳的美容效果,符合病人的心理要求,另一方面我们采用术前用加肾上腺素的生理盐水皮下注射,术中应用超声刀止血,明显地减少了出血。由于出血少,再加上内镜的放大作用,局部解剖结构非常清楚,喉返神经及甲状旁腺都能得到清晰的暴露,只要操作得当,很少发生损伤、并发症发生率不高。通过减少生理与心理创伤的总和，从而达到微创目的[5]。我们掌握腔镜下甲状腺切除术适应症包括内科治疗效果不佳的单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤等良性疾病。尽量选择结节

传统的甲状腺手术需要在颈部切开一条6～10厘米长的横行切口，手术后颈部会终生留下一条难看的手术刀疤。随着科学技术的发展，已经有办法手术后颈部不留任何疤痕了，腔镜下甲状腺切除术是最近几年发展起来的一种高科技新技术，它在病人的两乳房之间作一个1厘米长的小切口、并分别在两个乳房的乳晕边缘作1厘米、0.5厘米的小切口，利用先进的腔镜外科仪器和超声刀，将甲状腺切除，把手术切口微小化并隐藏起来，达到美观、微创的效果。我们于2005年8月开始开展了这种手术，是本市最早开展这种手术的医院之一，是本市开展最多的医院。腔镜下甲状腺手术的优点：1．颈部不留任何手术疤痕，美容效果好。仅仅在两个乳房之间留下一条1厘米长的小疤痕，两个乳头处的两个小疤痕基本上看不到。2．手术出血少、操作精细、发生并发症的机会小。3．手术创伤小，病人术后恢复快。哪些病人适合进行腔镜下甲状腺手术？1． 单纯性甲状腺肿物2． 结节性甲状腺肿或伴囊性增生3． 甲状腺腺瘤4． II度肿大以内的原发或者继发性甲状腺机能亢进