郑国医生的科普号

输卵管性不孕的诊断和治疗概述输卵管性不孕是女性不孕的常见因素，包括输卵管通畅度异常和功能性障碍两个因素，其中输卵管通畅是精子与卵子相遇并形成受精卵的前提，而精子、卵子，尤其是受精卵在输卵管中运动的动力则是来自于输卵管蠕动功能和纤毛摆动功能，二者缺一不可，输卵管性不孕的诊断和治疗都是围绕这两个问题来进行的。一、诊断中治疗1.如果想搞清楚如何治疗，必须搞清楚诊断，所以输卵管造影的诊断显得尤为重要，包括子宫输卵管造影术（HSG）和选择性输卵管造影术（SSG），但是令人称奇的是这两种造影方式都有神奇的治疗作用，我科在2018年做了一个一年内的随访，其中单纯子宫输卵管造影术后，竟然有39.07%的患者自然受孕，而选择性输卵管造影术后受孕率则达到了54.76%，这是因为造影的同时，造影剂对输卵管内起到了冲刷作用，可以清除腔内的粘液栓和炎症碎片，从而达到了一个助孕的作用。在这其中的选择性输卵管造影由于直接插管在输卵管开口，则冲刷作用更强，所以术后受孕率更高，但这绝不是直接SSG而不进行HSG的理由，因为目前HSG还是一个首选的初步筛查，而SSG是进一步高级别检查，对于HSG表现正常的患者就没有必要进行SSG检查了。2.由于子宫输卵管造影术（HSG）是宫腔插管或宫颈外口插管检查，所以和宫腔插管类型检查（妇科通液、腹腔镜美兰通液）都一样，存在不可避免的近端梗阻假阳性，所以在近端梗阻时，HSG无法实现冲刷的治疗作用，而SSG也不能在术前就知道是否能够达到治疗作用，所以近端梗阻病变，首先要解决诊断问题，到底梗阻是真的还是假的，是梗阻在近端还是伞端，这个任务由SSG来完成（SSG不存在通畅度的假阳性），而不是直接进行腹腔镜探查，这样会使一些的假阳性的患者白白全麻受罪，腹腔镜探查的医生也毫无成就感，而如果不是假阳性，梗阻病变部位位于峡部或间质部，是粘连闭塞，你们腹腔镜也是徒劳，会无功而返，这还会给腹腔镜医生背上一个治疗不成功的黑锅，因为腹腔镜解决不了间质部和峡部的粘连闭塞，能够解决的肯定是假阳性。3.腹腔镜的诊断中治疗腹腔镜做为诊断盆腔病变的“金标准”，被推向了最后诊断和治疗的神坛，但实际它的金标准在于伞端是否粘连和输卵管周围是否有粘连，仍然存在近端梗阻的假阳性（2018年中华医学会生殖分会专家共识假阳性率3%），因为它也是宫腔插管美兰通液，不能避免导管顶宫角事件的发生。腹腔镜手术探查前也不敢说这是一次治疗，医生的交待也是先探查，有粘连分粘连，没有粘连的看看也就结束了。腹腔镜的最大意义在于他看清楚了盆腔各个脏器之间的关系，输卵管伞端及周围是否存在粘连，更大的优势它可以解决粘连病变的治疗，而介入做不到这一点。二、明确病变后治疗1.SSG术后明确梗阻为假阳性，输卵管形态规则，则不做专门的治疗，收摊儿直接让患者备孕就可以了。2. SSG术后明确梗阻为炎症碎片或粘液栓阻塞，输卵管形态不规则，表现为扩张、狭窄、黏膜粗大、紊乱等，也就是说这是一个慢性炎症，我们可以通过导管给予臭氧灌注，能够明显改善输卵管腔内的环境，这样的情况术后一年内受孕率可以提高15-20%，并且能降低宫外孕的发生几率。3.SSG术后不能再通的近段病变（间质部和峡部）这种粘连病变是无法处理的，只能进行辅助生殖技术，SSG通不开，宫腔镜插管也通不开4. SSG术后不能再通的远段病变（输卵管积水或伞端粘连）这种情况的处理比较复杂，需要根据患者整体情况进行分析，单纯从输卵管这种病变来讲，腹腔镜无疑是最好方式，自然受孕是每一个人梦寐以求的。但是事实并不是这样，有很多情况值得我们思考是不是一定要做腹腔镜手术。4.1 非高龄和非卵巢功能不全（POI）患者：腹腔镜探查并分解粘连是一个绝好的选择，因为这样可能会使近30%的患者受益。当然，也有医生说您的一年内成功受孕率是60%，那么我可以负责的说，您的手术适应症一定是放的很宽，甚至于连普通造影都没做就直接腹腔镜探查了。4.2 高龄和卵巢功能不全（POI）：伞端粘连或已形成输卵管积水的腹腔镜治疗时，患者的年龄和卵巢功能是否匹配，我们医生是否要考虑，不能手术做的很漂亮，但是患者受孕率不高，或者受孕后活产率不高，高龄患者能不能等待半年到一年的备孕期，即使术前您解释的再清楚，他们也会认为不怀孕是小概率事件，患者期待的永远是术后第二个月就怀孕，因为他们没有时间等待，她们那深情厚望的眼神告诉我们，她们已经心理崩溃了，等不起了。4.3 宫外孕后的输卵管积水这种情况实际上已经没有腹腔镜修复的必要了，因为输卵管功能已经严重损伤，即使修复，成功受孕率低了，再次宫外孕的几率也不小。还是真是不如直接做输卵管栓塞以后靠对侧自然备孕或者进行辅助生殖技术（IVF,俗称试管婴儿）三、关于阶段性治疗的建议1.不孕症的再理解我个人认为所有不孕症可以分为相对不孕和绝对不孕，如果没有卵巢、子宫、输卵管或无精，那肯定是绝对不孕，而对于大多数人来讲，实际是都是相对不孕。谁敢说双侧输卵管伞端不全梗阻不能自然受孕，即使这是一个奇迹，或者说像是中了五百万的彩票，然而这确实是存在的；卵巢功能不全已经诊断了POF，试管三次失败，却在多年后自然怀孕了，因为存在间歇性排卵的问题。2.治疗手段的有效性根据上一条中的理解不难得出一个结论，没有一个治疗是必须要做的，只是建议做，不治疗有可能下个月就受孕了，治疗了也可能2年都没成功受孕。没有一种治疗方式可以有百分百的受孕率，一年内达到50%以上的受孕率已经是非常好了，我们知道，＜35的正常配偶在单位时间（1个月经周期）内的受孕率只有25%，何况有问题的不孕患者，所以选择哪一种方式，一定是从患者角度出发，有计划、有步骤的选择，而不是一步到位，直接试管，因为试管的成功率也只有50%，但是也不能完全排斥试管，导致慢无休止的保守治疗浪费了患者最后的最佳生育时机。按照一定的步骤进行治疗，及时最后患者仍然不孕，医患双方都是无悔的。3.阶段性治疗建议1.备孕阶段：一年内的备孕时间，仍然不孕，到医院就诊。2.诊断为不孕：完善各种检查，检查出不孕原因，然后进行治疗（中医治疗、心理治疗、药物治疗、腹腔镜手术、介入治疗）3.治疗后备孕：这一阶段的时长应个性化，不能一刀切。对于心态不是太着急，年龄又小，备孕时间可以放宽至一年，甚至两年，对于生育需要强烈的，黄金生育年龄余额不足的可以适当缩短至半年，甚至3个月。4.治疗后备孕失败：辅助生殖技术是医生最后一招，这一阶段的进行标志以上努力已经完成，塌下心来进行，成功就成功，不成功也不会翻过头来再保守治疗。另外在这一阶段，还会发生一些奇迹，部分心理因素不孕的患者却能自然受孕了。

选择性输卵管造影术（SSG）是输卵管通畅度检查的二线检查方案，主要针对子宫输卵管造影术（HSG）术后不能解决的问题或发现有问题需要介入治疗时的检查。对于HSG发现问题或对HSG表现出来的征象有疑问时，需要进行SSG进一步检查，这就好比是拍了胸片发现有问题，或没有发现问题但是又高度怀疑有问题时要CT进一步检查一样。高度发展的数字化影像时代，没有一个外壳医生会根据胸片有肿块就做开胸手术，而为什么生殖外科会根据一个普通的HSG就做腹腔镜探查呢，是因为长期以来，无论是医生还是患者都认为HSG的结果就是手术前的最后判断，这是一个误区，这是一个大大的误区，这是一个能够带来很多无谓的伤害的误区，而在国外，早就有美国生殖医学会的指南，即做SSG的结果就是减少有创的或者说更昂贵的检查，包括腹腔镜甚至开腹手术。SSG的意义在于从而排除病变或确诊病变存在。与HSG不同的是，SSG在诊断同时，有明显的治疗作用，由于流体药液对输卵管粘连局部所产生的压强较大，所以对输卵管粘连产生的分离作用较强，使恢复通畅的机会优于HSG。其方法是把造影导管直接插入对异常一侧的宫角或输卵管间质部，然后推注造影剂，使一侧输卵管显影，而另一侧输卵管和子宫腔不显影。输卵管的形态显示更加清楚，部分假阳性被排除。对于确诊的阻塞性疾病，在造影过程中同时可以进行治疗目的。但是往往现在人们一度强调SSG的治疗作用。HSG示右侧输卵管微通，伞端溢出不畅（左图），SSG（右图）证实并非伞端病变，考虑为炎症碎片阻塞所致，避免了一个可以避免的腹腔镜手术，同时也达到了治疗作用

输卵管积水对受孕的影响：1.积水的输卵管本身已不具备自然受孕的能力。2.积水返流入宫腔影响健侧输卵管行使自然受孕的“劳动成果”，因为积水返流宫腔的冲刷作用以及积水本身的毒性使本来已经形成的受精卵在宫腔植入时遇到极大的困难，即使成功植入，流产率也会较正常人明显增加。3.对于失去自然受孕能力的双侧输卵管积水患者，行体外受精-胚胎移植时受到的影响与单侧输卵管积水一样，移植的胚胎同样面临积水返流宫腔的负面影响，使移植成功率大大降低。输卵管积水常见外科治疗输卵管切除术：对于有一侧输卵管还是正常的患者，输卵管切除术的目的在于消除积水对自然受孕的影响；对于双侧输卵管积水患者来讲，是做为体外受精-胚胎移植前的预处理方案。然而切除输卵管的同时，难免子宫动脉的卵巢供血支受到损伤，势必影响卵巢功能。输卵管造口或伞端松解：无论单侧还是双侧输卵管积水，手术目的都是为了使患者恢复自然受孕能力。然而也不是所有输卵管积水患者都适合，如输卵管妊娠术后、子宫内膜异位等原因引起的输卵管积水，尤其是重度积水。输卵管介入栓塞治疗介入治疗对于积水的输卵管来说，是不可能使其恢复自然受孕能力的，介入治疗能做的是消除积水影响后，辅助健侧输卵管自然受孕，或是提高体外受精-胚胎移植（试管婴儿技术）的成功率。介入治疗的具体方法是在经宫颈途径插入输卵管导管，在积水侧输卵管腔内植入弹簧圈进行栓塞，以达到封堵患侧输卵管的目的。答疑：1. 哪些输卵管积水患者适合介入治疗? 经评估失去自然受孕能力，而选择体外受精-胚胎移植的患者；(2)一侧输卵管具备正常受孕能力，而另一侧输卵管积水，且经评估不适于选择经腹腔镜造口或伞端松解术。2.需要住院吗？需要麻醉吗？这是一个微创手术，和普通子宫输卵管造影操作相似，所以不需要住院，门诊治疗，做完即可离院。也不需要麻醉，基本没有什么痛苦3.手术时机选择什么时间？与普通造影一样，选择在月经干净以后3-7天内进行，手术前不要同房。4.术后有什么注意事项？术后预防性应用3-5天抗生素，多饮水，注意休息几天，2周内禁止同房。5.栓塞用的弹簧圈是什么材质，影响后续MR检查吗？目前应用的弹簧圈一般是铂金材质的，后续如果遇到MR检查时，只要MR的磁场强度不大于3.0T即可（目前国内MR都是≤3.0T的）6.介入栓塞的优势？外科手术需要住院、麻醉，相比之下，介入栓塞简便易行，而且费用还低。最大的优势是在输卵管腔内进行，不损伤卵巢供血。7.为什么栓塞以后还有积水？ 栓塞以后积水虽然存在，但是积水已经不能返流回宫腔，也就是不影响怀孕了，这就是与切除不同的地方，输卵管切除后积水肯定没有了，可是有时候卵巢功能也可能受到损伤了。8.栓塞后弹簧圈还能拿出来吗？ 一旦置入，就不能拿出来了，但是不会对身体产生不良影响的8.术后什么时候开始备孕？一般在次月可以备孕。

直播时间：2022年09月03日10:35主讲人：郑国副主任医师河北生殖妇产医院放射科

直播时间：2022年09月03日10:22主讲人：郑国副主任医师河北生殖妇产医院放射科