张西峰医生的科普号

男，66岁。2020年7月28号做颈椎因为走路不稳实施前路手术。术前不用手杖，术后一个月感觉非常好，术后一个月以后逐渐感觉又双下肢大腿疼痛，有时候凉，有时候发烧。双腿肌肉憋胀。小便有憋不住的感觉。双腿经常抽搐。上楼有腿发软的感觉，下楼没有问题。现在患者日常活动需要带一个手杖，防止摔倒。目前治疗口服麦滋林B1B12。 术前颈椎核磁 小窗口核磁所见。 术后半年。 术后半年。 术后半年核磁小窗口。 术后一年核磁和大体像 术后一年核磁小窗口所见。 讨论 从核磁影像上看到脊髓完全减压。即使这样，患者术后一个月临床症状逐渐加重，不好用影像学检查来解释。只能认为是即使没有外在的压力，脊髓本身的病变在恶化。 所以脊柱内镜下微创手术减压后，出现同样的表现也可以理解。

做手术无非几个考虑因素。 第一安全无论如何微创手术也要比开放手术安全。 第二就是风险，手术越大风险越大，所以无论如何微创手术要比开放手术风险小。 第三是疗效，疗效是以医生手术的数量为基础的，无论如何医生微创手术的数量经验要远远大于开放手术的经验，所以疗效一般是相当的，甚至于微创手术疗效要高于开放手术。 第四翻修率和返修手术的难度，回顾性统计，我们的微创手术后翻修率在百分之一左右，一般开放的手术大概在百分之六左右。而且微创手术的翻修要明显比开放手术的翻修容易简单，许多人都能完成，而开放手术的翻修非常困难，不是一般人能完成的手术。 第五费用，可以问问医保局。 最后一个问题，为什么你把微创手术做得这么好，而许多大医院都在做开放手术呢？这与医生的年龄与医院的地位与医学的发展相关。大医院一般都是教学医院，他肩负着医学创新的职责，他们是牛医院的牛医生，他们年富力强，拥有最好的医疗条件，肩负创新的责任和培养年轻医生的责任。缺点是许多医生属于初生牛犊不怕虎，属于人生的上升期，需要创立和建立自己的品牌。遇到病例喜欢创新使用新设备使用新器械，容易产生过度治疗的病例和并发症的病例，大医院设备好，科室齐全人才多，出现了并发症，一般都能进行很好的补救。我属于老牛医生。什么样的病例也都见过，他们创新的的许多新技术也都首先使用过。我知道里边的深浅，我没有SCI的压力，所以我只追求病人的安全和疗效。我只追求微创手术的极致和病人的安全，因此许多他们开放的手术，我都是用微创手术实施的。第一安全第二疗效还可以，手术后返修率不是太高，如果疗效不好我早就不用了。这是我和他们的区别，时间证明我的选择是对的，从我门诊的数量和手术的数量都可以看出来，我们的病人来自于全国各地，来自于许多大医院的牛医生要开刀手术的病例。 医患关系其实是一种缘分的关系。如果我能帮到你，那是我们的缘分，如果帮不到我们，缘分还不够，下回再见。希望你能遇见比我还好的能给你用更小创伤的方法治疗的医生，希望你的治疗过程顺利。 顺致早日康复

腰椎疾病，比如腰椎管狭窄、腰椎退行性滑脱一般认为融合手术天经地义。那么长期结果如何？以下举例说明。最近短期接受了几例腰椎融合手术的患者，都是融合术后相邻节段出现了问题。第一例患者女性 76岁，5年前，因为腰椎管狭窄我给做了双节段减压融合、融合、固定手术。一年前再次出现了腰腿痛的症状。检查发现，相邻节段出现了继发性椎管狭窄、椎间盘突出。2019年6月取出了原来的固定器，6月后症状加重无法缓解，术前左足无法背伸，肌力2级。2019-12-实施了脊柱内镜下椎管扩大手术，术后左足肌力恢复正常。2019-6取出内固定取出内固定后进行核磁检查腰34明显狭窄脊柱内镜下彻底进行了椎管减压另一例患者男性 56岁，10年前，因为腰椎间盘突出症，实施了彻底的融合手术。为了避免相邻节段的退行性变，棘突间实施了Coflex非融合固定。2月前，出现了剧烈的右下肢症状，检查发现。相邻节段节段退行性变，腰椎间盘突出。可见预防相邻节段的措施并没有阻止相邻节段的退行性变。第一次的手术切口14厘米相邻椎间盘偏右侧突出手术步骤：穿刺，建立通道手术的取出标本。术后症状完全康复，患者第二天出院。如何补救？大致有两种方法。第一种，使用各种方法，继续向上减压、融合、固定。第二种，相邻节段脊柱内镜下单纯减压，给患者一次机会。看看以后如何发展。再根据情况决定是否融合、固定。第二例患者实施脊柱内镜单纯减压后，50天对侧再次出现了，腰椎间盘突出的症状。患者根据第一次的经历，决定再次实施了脊柱内镜减压手术。目前在观察中。椎弓根内固定技术是西方的技术。它是脊柱外科技术的进步，给许多的患者缓解了脊柱疾病带来的痛苦。但是，把许多的脊柱疾病过度治疗了。就比如，有的腰椎间盘突出症，在患者一劳永逸的要求下被根治。其实腰椎之间是活动的，才符合人体的生理状态。对于能不融合的脊柱，不融合才是硬道理。融合有过度治疗之嫌疑。有悖于中国人“身体发肤受之于父母，不要轻易毁损”的理念。对于如何把握融合的尺度，需要患者和医师改变治疗理念，医师改变治疗方法。我认为单纯腰椎间盘摘除、椎管减压，椎体之间保留的活动度，它就是非融合手术。我已经有300多例的单纯脊柱内镜减压治疗腰椎管狭窄的病例，随访期间返修率在完成4000例脊柱内镜手术的经验之前，约是6%。当我做到4000多例之后，这个返修率是约5%。退行性腰椎滑脱，单纯脊柱内镜减压治疗之后，随访期间的返修率约是8.3%。这就说明单纯脊柱内镜减压手术后，90%以上的患者可以避免了如上的融合手术，及其晚期的返修手术。因此我建议：如果不是峡部裂腰椎滑脱，我不主张首先使用融合的方法治疗腰椎管狭窄、腰椎退行性滑脱。以上是专家个人观点，仅供参考

张西峰 范恒华现在的脊柱内镜微创手术越来越多。面对术后的残余症状和放射科医生的报告单，患者不免留有疑惑，我的手术是不是没有做干净呀？今天面对这个疑惑，从从四个方面解答大家的问题。一、 我们先看一下某位患者的术前术后核磁共振轴位片（如下图）。这个患者的术前诊断是腰4-5椎间盘突出，手术中从腰4-5椎间隙偏下的位置，取出了一块6×20mm大小的游离物以及其他突出组织。从术前轴位片上看（如图1），右侧腰45神经根有明显的受压，周围的椎间盘是向后脱出，压迫的范围达到了15mm。从术后的片子看（如图2），右侧的盘黄间隙已经能够看出来了，说明突出椎间盘被摘除了，但是从这个片子上看，后纵韧带依然有一定的突出膨隆，椎体后缘的后纵韧带没有恢复到对侧一样的水平，这是为什么呢？图1. 腰椎间盘突出术前的核磁共振图片。图2. 腰椎间盘突出术后的核磁共振图片。这是因为：首先，椎间盘突出不是一天两天的事情，它是日积月累数年时间才达到突出压迫神经的程度，因此椎体的后缘、终板的后份、纤维环的后份等等已经形成结构性的突出隆起， 加上游离的椎间盘一起对神经根造成了压迫，产生了临床症状。其次，腰椎间盘摘除手术的机理。目前椎间盘摘除手术的机理，无论开放手术还是微创手术都是一样的。即术中通过各种手段切除突出的压迫神经的椎间盘组织，不管是突出或是游离的椎间盘，并对周围的可见残余物进行清理。但是手术无法按照对侧正常解剖进行组织的整理。第三，后纵韧带结构，后纵韧带是维持相邻阶段椎体连接和稳定的强力韧带结构，受到突出椎间盘的挤压后，会向后方退变松弛而形成突出样改变。术中把突出挤压的椎间盘切除后，有时为了减少脊柱不稳，保留了后纵韧带。尤其是中青年人，故突出的椎间盘虽然切除了，但后纵韧带由于前期的受挤压和松弛等原因，尚未恢复至正常。其完全恢复至正常需要一段时间，此时术后影像能看到后纵韧带的突出阴影，就是俗话说的“吃葡萄不吐葡萄皮”会误以为仍有突出。但是仔细观察，在后纵韧带与椎体之间已经有了空隙。只有老年人、有游离到后纵韧带后方的或后纵韧带有骨化的，术中才考虑切除后纵韧带。摘除游离的椎间盘后会在局部产生一个空腔，这个空腔被正常的神经组织复位所占领，或被积血水肿组织共同占领。此时，原有压迫大多已经解除，患者的感觉会缓解或明显轻松。随着时间的发展，血肿等吸收感觉会越来越好。第四，医生不能像把推倒的积木重新整理一样，进行椎间盘突出的治疗，这是不可能的。医生手术中是要摘除压迫神经的突出游离组织，缓解患者的疼痛，而不是为了术后影像学上更像正常的结构。手术最主要的流程是摘除突出挤压神经的组织，是切除，而不是重建。手术的目的是解除对神经的压迫，而不是恢复或者重建正常的解剖结构。况且手术对正常组织本身就是一个损伤，切除的越大对组织创伤越大，恢复越困难。因此我们无法期待放射科医生的报告单告诉我们，术前你是椎间盘突出，术后你是一个正常椎间盘了。二、在你的申请单上，如果注明了做过手术，术后的报告单是腰椎间盘突出术后改变，这个容易理解。但如果说你在申请单上没有注明你做过手术，放射科医生的报告单上依然会写着腰椎间盘突出。拿着这样的报告单，患者就非常疑惑，我不是做了手术了，为什么放射科医生还是写着腰椎间盘突出？我们拿汽车轮胎类似我们腰椎间盘打比喻。橡胶制成的轮胎和我们的腰椎间盘突出一样，也是一个逐渐缓慢退变老化的过程，两者的区别是人的椎间盘有一定的自我修复能力，因此有的患者椎间盘突出的临床症状，能得到一定程度的缓解。但是椎间盘的退变和轮胎的老化是一样的，是不可逆转的过程，任何一个路人面对一个老化的轮胎，结论是这是一个旧轮胎了。当一个修补师傅把煞气的轮胎修理好以后，路人仍会说这是一个旧轮胎，对于破损部位的修补，并不能改变整个轮胎老化的事实。当十个人面对一个美女的照片，因审美观的不同，会给出美丑不一样的结论，当十个放射科医生面对信息量巨大的一张脊柱影像学片子，特别是腰椎间盘突出这种脊柱退行性改变非致命性的疾病，会产生几种不同的描述甚至不同的结果。因此当一个放射科医生写报告的时候，是与完全正常的椎间盘进行比较的，面对一个退变的椎间盘，他关注的是整个椎间盘的退变变化，面对微创而且损伤组织微小、不留痕迹的微创椎间盘摘除术，他有可能看不出你已经做了突出椎间盘的摘除，因此他就写出了令病人和年轻医生困惑的影像学结论。如何避免放射科医生误导临床医生和患者？要求临床医生写申请时，必须注明这个患者是否已经做过手术。患者拿到的报告单是医保报销使用的，不是拿着它来证明临床医生手术是否做得干净的证据。简而言之，报告单是放射科医生这个专业的没有见过患者的非外科人员，面对你椎间盘形成的影像学的一个看法。当一个患者出现了腰椎间盘突出症后，他的腰椎间盘影像学会发生什么样的改变？一旦发生了腰椎间盘突出，它一定有不同程度的脊柱结构的退行性改变。椎体的后缘、椎间盘纤维环的后缘和终板的后缘，都会向后隆起或突出压迫神经根。椎间隙的高度会发生不同程度的塌陷，尤其是老年人。椎间盘突出的原因从组织学上看是整个椎间盘组织发生了脱水龟裂变黄等退行性改变，整个椎间盘的影像在核磁共振像上会显示为低信号，就是有的患者常被告知的那样，你的椎间盘都黑了，你是黑椎间盘了，让患者惶恐不已。黑间盘不是你的间盘黑了，是你的间盘水分下降，在核磁共振影像学上的一般表象。几乎或有的老年人都是黑间盘。如果有的老人家不是黑间盘，说明这个老人家还不够老。这么一说，是不是所有的患者就释然了？临床工作中面对陆陆续续的患者，临床医生无法把这些内情，完完整整慢慢的讲给患者，因此产生了许多许多的误解。这就是临床医生要做科普的重要性，把这些事情都记下来，让大家来看，让大家来进行传播。消除误解，增加理解，降低不必要的紧张，提高临床治疗效果。三、椎间盘摘除术后修复的理念和方法是否成熟了？就像脊柱非融合技术一样，椎间盘摘除术后纤维环修复和人工间盘置换，理念总是那么诱人，现实却很骨感。现实是人工间盘置换手术等非融合手术由于创伤大，疗效无法控制及预测，目前无法实现，现在已经很少有人再做非融合手术了；纤维环修复的探索一直在进行中，但是远远没有我们期待的那样完美。我们共同期待科学理念和技术的进一步发展和完善吧。四、脊柱微创治疗后的术后康复与术前预防康复都很重要。俗话说三分治疗七分养。从手术机理的方面讲，手术部位会产生小的血肿和水肿等等病理改变。会继发产生粘连等等残余的神经症状。正常情况下，在椎间盘上下椎体相对的后缘都是向椎管隆起的一个结构。手术切的再多也无法使这个部位平整光滑如初。反而容易造成结构更多破坏，造成积血粘连等病理改变。医生是为患者治病，尽量减少损伤，不是为了把影像学做的非常漂亮，而增加不必要的损伤，因此手术过程中医生只要把游离的椎间盘摘除出来，基本就可以缓解大多数患者大多数的临床症状，达到治疗的目的了。要重视术后康复和锻炼。这在国外很重视，但在国内还不够。有一个临床试验，选取了100位志愿者进行影像学核磁检查，结果发现大概百分之三四十的人都有结构异常的报告，但是这些人没有临床症状，是不需要任何治疗的正常人。由此可见，影像学上的残留不会产生临床症状。有类似影像学改变的患者完全没有必要忧心忡忡。手术以后体会个人症状缓解的程度，配合康复医生进行康复治疗，绝大多数患者可以恢复正常的生活学习和工作。我们近17年6000多例的数据统计结果显示：90%的患者微创术后都达到优良状态，恢复全负荷的正常工作和生活，有8%左右的患者会有残余症状，但是比术前也轻松许多。只有不到2%的患者，远期可能发生再复发等，需要再次手术，这其中有50%的患者可以微创内镜进行再次补救和返修手术，另一半患者才需要各种融合手术，然后恢复正常生活。就像修补汽车轮胎一样，医生是能力不同的修补匠，不能化腐朽成为神奇。医生不是神，自身也可能会患椎间盘突出疾病，是也可能会感冒的普普通通的人。像修理汽车轮胎，修理之后就的轮胎不能变成新的一样道理，患了腰椎间盘突出，经过医生手术治疗后，也变不了完全正常的一样。只能在原有基础上，改善疼痛不适症状，使其接近正常，或不影响日常生活和工作，并加强与医生沟通注意事项和术后康复。故不要寄希望得病以后医生拯救自己，而是要在没有疾病的时候，就要保持正常的生活状态、生活习惯，保持身体各个系统的正常，让医生没有出手的机会才好。当然，总的来说，脊柱内镜微创手术前途一片光明，它极大的扭转了目前开放手术的各种弊病，让大多数患者不再需要开放手术。祝愿所有的患者都能恢复正常的工作和生活，这是我们医生和患者朋友的共同心愿。

杜建伟 张西峰青少年特发性脊柱侧凸(AIS)是发生于青春发育期最常见的脊柱畸形，发病率为1.5%-3%，占全部脊柱侧凸的75%-80%。约80%的青少年特发性脊柱侧凸患者需佩戴支具以控制脊柱侧凸的进一步发展，而佩戴支具的患者中，约1/4最终需要手术治疗。由于AIS严重影响患者的学习和生活，给患者及家庭带来沉重的经济压力和精神负担。因此，对于AIS的早期诊断、积极及正确治疗具有非常重要的意义。因此，家长朋友们在小朋友的生长发育期间需要留心和检查小朋友脊柱畸形的情况。一旦发现外观上出现了下述情况，就需要到医院就诊、治疗了。站立位后正中像（在孩子背部拍摄一个整体的照片）如果站立位后正中像出现双肩不等高、脊柱明显的侧弯畸形、骨盆倾斜甚至下肢不等长，一定要到正规医院就诊。伸膝弯腰像（从臀部方向，或者头部方向拍摄的背部切线照片）正常情况下小朋友做该动作后双侧肩部及后背部基本对称，无明显局部隆起。如果小朋友出现了一侧肩部或者腰背部的明显隆起，躯干出现了明显不对称，一定要到正规医院就诊。当然，对于一些网络就医的患者也最好在家拍摄上述外观照片，以便于医生掌握更多小朋友的信息。影像学检查影像学检查是AIS诊断、严重程度判断以及治疗策略制定的重要依据，所以如果您的小朋友有脊柱侧凸的问题，一定要完善相关影像学检查。1站立位脊柱全长正侧位片该检查是评估AIS严重程度及制定治疗方案的重要影像学检查，是AIS患者的必查项目。2左右侧屈位脊柱全长正位片（bending位片）对于较为严重的AIS患者往往需行手术矫正畸形。这时需要bending位片来评估侧凸畸形的僵硬程度，从而为确定手术固定及融合节段提供重要参考。3.全脊柱三维CT检查该检查的目的是对局部畸形的细节如椎弓根的发育情况、椎体的发育情况、椎管的形态及于椎弓根的关系等等进行精确评估。4.全脊柱MRI检查该检查的目的是对椎管以及椎管内走行的重要结构脊髓进行评估，评估其有无先天性发育畸形等异常情况。网上就医时的注意事项随着网上就医越来越方便，很多家长朋友也通过网络向张教授寻求帮助和医疗服务，由于不能进行详细的身体检查，因此需要家长朋友在寻求张教授帮助前，最好能够准备好如下信息及资料，以便于教授掌握更多患儿信息，从而能为患儿制定出最优化的诊疗方案。1.一般信息：患儿姓名，年龄，身高，月经初潮年龄，家族遗传病史（家族中有无其他成员有类似情况）、身体局部情况（腰骶部发育异常如骶裂、毛发异常、局部皮肤斑块）2.局部外观照片（站立位后正中像，伸膝弯腰位像）3.影像学检查，站立位脊柱全长正侧位片（必备）；bending像（对于侧凸cobb角大于35度者）；全脊柱三维CT（对于确定需要手术矫形的患儿才需要做CT）,全脊柱MRI检查（对于确定需要手术的患儿必备，该检查无辐射必要即查）补充资料：对于一些先天性脊柱侧弯的患儿，也可以按照如上图片，拍摄照片。方便我们进一步指导和诊断。图片来源于网络，版权属于原作者，请告知删除。

脊柱外科的病人都要给医生提供影像学资料，如果能够尽快提高合格的影像学资料，有助于医生尽快提供检查和治疗的建议。那么如何提供合适的影像学资料？现在大家手里都有非常好的手机照相机，把手里的影像学片子（核磁、CT、X光片）放在白屏的电脑或者电视机上，在医院的看片灯上就更好了，都可以拍摄非常清楚的影像学片子给医生。拍片子的时候，大家要拍清楚细节的部分，医生才能够给出准确的答复。否则，你糊弄医生，医生无法给你一个肯定的答复。大家尽量上传这样的单帧照片，方便医生准备判断病情。不要怕麻烦，为了您的病情，辛苦一点。下点评患者的照片，供大家参考。第一个患者 合格的片子，125KB。照相方法：放在白天的窗户玻璃上，适合家庭拍照的方法。可以看出做检查的单位，说明照相的方法正确。提供了2张核磁矢状位和水平位的照片，照相机的镜头位置正确，是一个有拍照经验的摄影者的照片。许多突友拍出来的是斜着的片子，这是初次拍片要注意的。这种图片虽然非常好，还有可以提高的地方，比如使用各种修图软件，把周围的背景裁剪掉等等。缺陷：无法放大，辨认患者的年龄等信息。照片没有经过裁剪，周围看见了窗户外的风景。报告单放置在一个黑色的背景下，字迹非常清楚。这样整张的影像学资料上传，无法阅读。请大家一帧一帧的拍摄。并上传。结论：这个患者的资料比较全，但是也是看不清楚。建议：上传原图或者单帧拍摄第二个患者，歪门斜照，无法提供帮助。结论：这个患者的资料不全，无法提供帮助。第三个患者 医生是如何收集患者的资料拍片的？X线片，CT和核磁，三种方法齐全，是一个术前患者的合格的资料。可以为医生提供治疗、科研、教学使用的资料。技术指标：这些照片的高度统一选择了400像素（pixel）。文件的大小为40KB。点评：患者提供的照片可以使用大一点的像素，比如高度使用800-1000像素都可以的。文件的大小在50-150BK都是可以的。有助于医生看清楚患者的信息。如果患者在什么地方住过院，能提供一个简单的病例，更有助于医生的判断。影像学资料统一使用了黑白模式。照片镜头位置好，周围的字迹分辨非常清楚。有大片，也有重点部位的小片的大模式。有助于看请清楚患者的整体病情和具体病情。能提供类似的影像学资料是最好的。X线片：对观察患者腰部整体的信息非常重要。侧位片CT对观察患者的突出是否有骨化非常重要。周围的字迹清楚。核磁有整体片，有重点片，非常有助于确定诊断和确定治疗的方法。矢状位的中心片。通过椎间盘的水平位，非常重要。最好提供一个住院病例，最差提供一个门诊病例也好。还有一个方法：使用电脑，打开OFFICE里面的做幻灯的powerpoint软件，做一个空白的PPT，然后打开全屏。电脑即可显示一个白屏，调整到最大的亮度。放上影像学资料即可拍出合格的影像学资料到手机。然后上传到好大夫在线即可。最后医生和患者一起努力，获得一个良好的治疗结果。患者请在网站上传JPG格式的照片即可，不要使用压缩文件。本文系张西峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

作者：朱泽兴 张西峰现实中挂号难，看病难，挂名医的号看病更难。网络就医可以利用名医平时的散碎时间为广大患者服务，很好地解决了这一问题，特别是对于外地患者，真正做到“手机一打开，天涯共此时。”下面我们针对患者咨询的脊柱疾病诊断和治疗，介绍一下其网络就诊流程：首先按照好大夫注册的流程，完成一般情况的沟通。让医生知道你是哪里人、多大了、男？女？（方便推荐就地就医），你的电话（方便医生紧急情况时，及时从网站给你打电话联系）1、主诉及病史：您此次就诊的最大痛苦是什么？多长时间了？要求详细描述疼痛、麻木、无力的区域和诱发动作，按时间顺序介绍疾病变化情况和治疗过程。比如：医生，无右腿外侧疼痛，反反复复1年了，最近一周又犯了；从右臀部外侧向下串到右小腿外侧、右足背外侧，特别是弯腰的时候最明显，右脚踝往上钩没有左脚踝有力。贴过膏药、做过理疗、做过推拿，但效果一般。2、疼痛评分：一点不疼为“0”分，疼得忍无可忍“10”分。您自己估计一下您目前的症状能打几分？3、上传影像学资料：一般要求腰椎正侧位及动力位X片、CT、MRI。拍摄方式详见“患者在家里如何给医生提供合格的影像学资料”一文。http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangxifeng_830736080.htm4、视频动作资料：一共四段，弯腰、踢腿、脚尖走路、脚跟走路（暂时无法上传视频）。效果：如果能看见这些资料，多数情况下，可以避免车马劳顿，熙熙攘攘去挤门诊看医生了。医生在手机里就为你服务了。

术者：张西峰，张雷鸣，陆宁解放军总医院第一医学中心脊柱外科解放军总医院第六医学中心神经外科荀子劝学篇：不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海。骐骥一跃，不能十步；驽马十驾，功在不舍。先看一例2009年的一个病例，患者43岁，主因胸椎管占位住院。中国人民解放军总医院(301医院)骨科张西峰影像学显示：核磁显示：胸椎管内占位术后病理诊断：脊膜瘤术后复查影像学：10年后，2019年9月患者女性86岁，因为不明原因双下肢无力，跪倒三次。为了避免进一步意外，就诊。诊断：胸椎管占位。因为患者高龄，有多种合并症，麻醉科拒绝全麻。因此选择了局部麻醉下，脊柱内镜椎管肿瘤切除手术。术前资料术后3天复查核磁术后9月随访讨论经过10年的努力，过去需要全麻开放的手术，现在已经可以局麻微创实施了。好处就是，患者的痛苦小了，住院时间短了，康复时间更快了。昨天一小步，今日一大步。脊柱椎管内的良性病变，成为了脊柱内镜微创手术的适应症，这是当初无论如何也想不到的事情，今日做到了。为患者高兴，为医生的努力高兴。为微创脊柱外科的发展而喝彩。

孙子兵法：知彼知己，百战不殆，非善之善也。不战而屈人之兵，善之善也。这个问题的答案：对于必须手术治疗的疾病，能够按照常规不手术做下来，仅仅说是不错的医生。能把大手术做小，是能够算的上是好医生。疾病的治疗有许多种方法，开放手术治疗一定是下策。微创手术作为开放手术的一种替代方法。虽然创伤小，但是如果有保守治疗的和介入治疗的方法，一定不做微创手术。中国人民解放军总医院(301医院)骨科张西峰讨论一个病例。患者男性63岁具体病史和查体不详。视频可以看到患者右下肢疼痛，牵走一段距离，以后需要下蹲。影像学显示多间隙腰椎退行性变。没有中央椎管狭窄，没有明显的椎间盘突出。侧位过伸过屈x光片显示，近一度腰椎滑脱。治疗方法：术者选择了双间隙融合。勉强有一度滑脱。（我的数据库显示，退行性腰椎滑脱单纯减压的融合返修率是8%。就是说92%的患者避免了融合手术）讨论这个病例来源于网络。术者本意是庆贺自己的骨伤医院一天开展了6例三四级手术。他的医院是一个不知级别的专科医院。如果一天能做这么多的三四级手术，确实是有一定的水平。对于这个患者来说，他是轻微的滑脱，临床症状比较重。整个脊柱已经发生了明显的骨质增生、轻度侧弯和滑脱。从患者的视频看，他有明显的下肢疼痛。对于根性疼痛的患者，如果能确认是一个神经根，尽量进行精准手术就可以不做双间隙融合。融合间隙越多，远期发生术后并发症的可能性越高。这个患者做了双间隙融合，手术规模值得商榷。（参见我的多间隙融合病例，远期随访j）现在医保管理有大病不出县的主张，为基层医生技术发展提供了机会，但是也增加了发生手术并发症的风险。新英格兰医学杂志（NEJM2018年SCI70.67）观点：认为腰椎管狭窄单纯减压与开放融合固定手术的疗效相当。中国人也理念认为身体发肤，受之于父母，不要轻易毁损。椎弓根钉固定技术确实为我们完成许多脊柱疑难病例创造了条件。每年的两会，医疗方面都会讨论避免过度检查避免过度医疗。要完全克服过度医疗是非常困难的事情，这需要医生和患者共同的努力，从医生来说要努力学习掌握新技术，避免过度治疗。患者要接受退行性疾病的长期治疗、分期治疗、阶段治疗的理念，要接受医疗的不完美避免过度医疗，不要过分追求永远、根治和包治。微创脊柱外科技术与开放手术相比，风险明显减小，他是基层医生发展脊柱外科技术的方向。基层医生如果能把上级医院做的开放手术，用微创的技术完成，将能够吸引患者就地医疗，实现国家大病不出县的惠民规划。我还有一篇《腰椎疾病内固定曾经被认为是金标准，那么长期随访结果如何？出现问题如何补救？》近日出手，大家关注。都说老司机胆小，出生牛犊不怕虎。但是大家也知道，老司机开车安全。知道哪里安全，哪里不安全能够做到心中有数。即使上了岔道，多数能够老马识途，找回来。用微创脊柱外科的理念如何规划这个患者的手术计划？使用物理查体和局部封闭的方法确认手术受累神经根。只实施一个间隙的外科治疗，将使患者的创伤和手术风险，都可以打折50%。如果能用脊柱内镜椎间孔减压的方法进行治疗的话，将避免责任间隙的融合手术。四钉两棒一横连是脊柱疾病的金标准吗？答案是否定的。脊柱融合手术是不符合人体力学的手术理念，脊柱非融合手术是符合人体力学的手术理念。使用人工椎间盘？使用弹性棒？使用小关节重建装置？才是非融合手术？答案是否定的，我认为：单纯减压手术就是非融合手术，无论是小开窗还是脊柱内镜下，减压手术都是符合人体力学原理的非融合手术。这个观点大致在2010年丁香园论坛讨论中提出，截止今天我依然认可我的这个观点。未来在没有比脊柱内镜更小的手术和理念出现之前，我很有可能继续坚持这个观点。不同的医生，不同的手术理念，不同的手术技术，不同的疗效和返修率。今天的这个病例能有多少种手术方法呢？从大到小排列1,就是目前的双间隙融合。2,单间隙融合。3,双间隙小开窗。4,单间隙小开窗。5,双间隙脊柱内镜减压。6,单间隙脊柱内镜减压。脊柱疾病大致有4种治疗方法，保守治疗，介入治疗，微创治疗和开放手术。外科手术是有医源性创伤的治疗方法，中国人的观点是两害相权取其轻。这个病例使用了创伤最大的治疗方法，这个病例我的观点用微创治疗就差不多了。保守治疗和介入治疗的效果可能达不到预期值，不推荐。这是我今天对这个病例的看法。每个医生，都有自己特定的环境，医生背景，器械条件。所以能够按照自己的环境处理好每个患者就是当下最好的。当然，如果能够不断交流学习，不断进步，能够用更微创的理念和技术为患者服务，这是患者们欢迎的，是患者的福音。仅供参考参考：《腰椎疾病内固定曾经被认为是金标准，那么长期随访结果如何？出现问题如何补救？》

随着临床工作病例难度的逐渐提升，来了许多需要返修的病例。有在别处建议融合手术的病例，有在别处手术后需要返修的病例，也有我自己融合术后6年的两个病例。有的病人确实是需要返修，但是有的病人需要再观察观察。如果能够确认是突出的复发，翻修是有必要的。可以消除病人的焦虑，缩短病程。如果是不需要返修的尽量不要去返修，否则是对第1个术者工作的否定，会增加患者的痛苦，会增加患者的费用。如何把握翻修的时机和方法，需要大量的病例积累和临床实践。下面这位患者就很好的选择了治疗的策略。最后获得很好的治疗结果。患者满意，恢复了正常的工作和生活。第一位首诊医生满意，没有否定首诊术者手术的成果。患者，女性，40岁，老师。首次手术前的影像学资料20190902术前的核磁患者与20190919局部麻醉下实施脊柱内镜下椎间盘摘除术2019-10-19术后复查核磁，似乎比术前突出更严重。2019-11-19再次复查核磁，好像比术后1月更加严重。患者心理负担很严重，查体：直腿抬高可疑阳性。建议患者继续观察。中间也有许多许多的交流20200517术后8月复查核磁的结果如下。看见现在的结果，患者和医生都如释重负。（照片由患者提供，如果效果不满意请谅解。）讨论：腰椎间盘突出症脊柱内镜术后复查效果不满意，有的时候不要急于返修。需要让子弹飞一会儿。

在理解多间隙椎管狭窄概念前，大家首先参考百度百科''椎管狭窄''词条。多间隙的椎管狭窄，就是多间隙椎管狭窄。它是比单间隙椎管狭窄更难于处理的临床问题。临床上最多见的是单间隙椎管狭窄、双间隙椎管狭窄，但是还有一部分人表现为多间隙椎管狭窄。从这个词条大家可以看到单间隙椎管狭窄治疗的方法。这是典型的教科书式描述方法，是学生掌握临床知识的基础，仅仅按照教科书的方法进行临床治疗，那就远远落后了。NASS椎管狭窄诊疗指南有清楚的推荐分级。我给大家发个链接，大家可以参考。中国人民解放军总医院(301医院)骨科张西峰https://baike.baidu.com/item/%E6%A4%8E%E7%AE%A1%E7%8B%AD%E7%AA%84这部分患者现在流行的方法都是多间隙椎管减压、椎间融合、椎弓根钉内固定。这部分患者临床治疗效果如何？从一个外科手术的策略上看，手术越大风险越大，手术步骤越多，手术程序越复杂，面临的风险就越大。这也是患者不愿意选择大手术的原因。多间隙椎管并不是每个椎间隙都会产生临床症状。微创手术和开放手术的区别是：开放手术治疗会融合每一个有影像学资料改变的间隙，而不管这个间隙有没有临床症状。微创手术治疗的时候，只选择最严重的间隙进行减压，然后进行观察，如果症状缓解就不再继续后续的手术治疗，如果说疗效不好，不满意可以进行其他的再次减压。因为微创手术把大手术分成了多次微创手术，因此责任间隙选择准确。疗效有把握、风险可控、康复比较快，因此受到了大家的欢迎。下面举例说明。第一个患者39岁，患者有多年的下肢症状，但是经常参加体育锻炼。别人看到他姿势僵硬动作不协调，他自己也感觉到身体不灵活。最近出现了双侧大腿的内侧的症状出现了间隙性跛行。严重影响了患者的日常生活和工作。影像学显示，多间隙椎管狭窄。如果按照传统的流行的治疗方法，就要实施三个间隙的椎管扩大手术，椎间融合椎弓根钉内固定手术。按照微创的理念和方法，实施一个间隙的减压手术，如果疗效好，其他间隙可以不做手术。如果效果不满意，可以再向上做一个间隙，就可以保证比较好的治疗效果。可见微创手术的优势与开放手术相比非常明显，这就是微创手术给患者带来的好处。医生要开放理念，患者要接受新式手术方法。最后患者受益。第二个患者78岁，患者有多年的间隙性跛行病史，原本计划治疗。由于疫情的关系，症状加重。影像学显示：多间隙椎管狭窄。腰椎3个间隙，胸椎一个间隙。如果按照现在流行的治疗方法，需要多间隙椎管减压、椎间融合、椎弓根钉内固定。患者已经78岁，能否耐受这么大的融合手术，确实是一个大大的问题。微创的策略和方法给患者一个机会。微创手术不需要输血，不需要长期卧床。最大可能的促进生活质量的改善

步荣强 闫宇邱 张西峰腰椎间盘突出，椎管狭窄是腰椎常见疾病，症状严重保守治疗3月疼痛达到六分了，就应当采取外科手术干预，我们不主张过度的保守治疗。保守时间越长，局部的炎性粘连程度就越重，手术过程中的难度就会增加，风险就会增加，疗效就受到了限制。同样，经过手术治疗后，局部的瘢痕组织也会增加。如果需要返修手术治疗，试想一下，在瘢痕组织里面剥离显露神经会不会很难？如果是多次手术后的患者呢？难上加难。中国人民解放军总医院(301医院)骨科张西峰常规的开放手术，由于剥离组织较严重，术后粘连是比较严重的，如果是多次手术治疗，再手术的难度是巨大的。微创手术治疗本身创伤较小，手术切口7mm，术中基本不对正常组织剥离干扰，即使是多次的微创手术治疗后，如果需要，一般也是可以再次微创手术治疗的。这是一位经历了5次微创手术治疗的患者。10年前2010年因腰5/骶1椎间盘突出找到我们，给予了脊柱内镜微创手术治疗。此后症状复发，我在海南患者联系不上。患者在其他医院再行两次微创手术。2年前患者因为腰4/5椎间盘突出、椎管狭窄先后两次行脊柱内镜手术治疗。但是术后疗效不佳，症状改善不满意。再次找到我们，强烈要求再次微创手术治疗，强烈拒绝其他医院的融合手术建议。两个间隙，已经经历5次微创手术。如果患者开始或者返修手术都是通过开放手术来完成的，脊柱内固定系统必定早已应用，腰背部的瘢痕会相当严重，腰背部的功能必定严重受限，再次返修手术难度巨大。X线片检查脊柱整体序列良好，虽然有下肢症状，但腰背部的结构基本正常。腰椎MRI及CT检查可见目前仍然是腰4/5间隙狭窄为主，腰5/骶1椎管相对宽大，没有明显的神经压迫。这里需要指出的是腰椎间盘突出、腰椎管狭窄的治疗策略是不同的，我们认为腰椎间盘突出引起的症状，单纯处理椎间盘就可以了，但是如果为腰椎管狭窄，即使是明显的椎间盘突出症状，手术治疗时仍需按椎管狭窄处理，减压范围应包含后侧的椎板黄韧带减压和前方的椎间盘突出。腰椎MRI及CT检查见腰4/5间隙狭窄为主，腰5/骶1椎管相对宽大该患者是比较幸运的，做了5次都是微创手术。最坏的结果就是疗效不满意，腰椎的结构基本正常。经门诊进一步检查后考虑为腰4/5节段腰椎管狭窄、腰椎间盘突出导致的症状，患者拒绝融合手术，能够接受阶梯治疗的理念，决定给与第三次微创手术治疗。术中透视定位，摘除的黄韧带及椎间盘。手术采取的是后路内镜下椎板减压黄韧带切除，向前方再处理摘除椎间盘。术中虽然有明显的瘢痕粘连，前方的椎间盘也变性突出，手术难度增加，但手术过程顺利。术后患者症状明显得到了改善。由此可见手术的微创化是可以反复实施的，即使以前做过两次微创手术。精准治疗的同时也应有一个好的策略。方向比速度重要，如果方向错了，再快的速度也只能让你离目标更远。术后复查CT见椎板减压满意。术后观察：患者症状缓解满意。讨论：椎管减压椎间融合椎弓根钉固定手术被称为：脊柱疾病的终极手术。终极手术能成为最后一次手术吗？回答是肯定的：不能。经过几十年的实践，发现融合手术也有许多问题。首先是由于操作复杂，每个手术医生能否顺利完成手术计划的问题。手术中由于步骤复杂，会出现置钉错误、损伤神经、硬膜囊，融合器放置的位置问题等等。围手术期还有感染的问题，卧床导致的问题。其他合并症可能导致的问题。远期短钉短棒、固定物松动的问题。还有就是是远期相邻节段邻椎病的问题。即使手术完美无缺，还有残余症状的问题。国外称为FBSS，国内称为手术不完美综合征。多间隙融合的问题比单间隙融合出现的问题更多。我个人的观点，尽量不做多间隙融合手术，可以实施多间隙微创也不实施多间隙融合手术。微创手术属于精准手术，手术处理间隙比开放手术少，出现手术风险的概率就低。微创手术的理念是分期的理念，不追求一次和终极治疗。符合按照病情严重程度，给与相应反复治疗的普遍原则，尽可能的避免了现有技术能力的过度治疗。微创技术理念和水平已经远非昔比。首先理念上，分期分级手术把终极手术分为了几个相对较少的手术。回顾性分析，连续5919例病例统计，其中的313例腰椎管狭窄患者接受了单纯减压术后，开放融合返修率4.5%。这就意味着，传统的椎管狭窄融合手术中，95%的或者通过微创脊柱内镜的方法，避免了直接做椎弓根钉融合固定手术。一个间隙能够接受最多多少次的微创手术？与以前手术的方法，患者的症状表现，返修手术医生的理念和技术息息相关。目前最多的次数是4次。脊柱退行性疾病外科治疗总的原则是，不要轻易实施终极手术，给后人留些机会。小结：腰椎管狭窄单纯脊柱内镜减压可以获得较好的疗效。95%的腰椎管狭窄患者可以避免直接融合手术，

简式技术（easy technique，ET）是解放军总医院张西峰医生在学习YESS的inside out理念和技术的基础上，结合TESSYS技术outside in的风格，按照中国传统大道至简的理念发展而来。简式技术秉承阶梯治疗、分期治疗的理念,主张用更简单的方法在脊柱内镜下完成开放手术的步骤。与其他规范化穿刺技术的区别在于主张个性化手术方案.。因此该技术理念是开放的、技术技巧是不断完善的一种手术风格。具体的步骤是：局部麻醉、俯卧位、日间手术的管理流程。对于腰椎间盘突出症L4-5以上的间隙主要用后外侧入路的方法，L5-S1主要用椎板间孔入路的方法。后外侧入路时，将穿刺针尖进入椎间盘的位置放在椎弓根连线的内侧缘。穿刺的方法是：影像学水平位上后纵韧带的30°角延长线与皮肤的交点，即为手术的穿刺进针点。手术中首先进行椎间盘内减压，然后根据患者的病理改变，进行直视下的硬膜囊前方减压。术中工作面“面对后纵韧带边缘”。因此该技术是工作面放在后纵韧带边缘的技术。简式技术结合了TESSYS技术变角度穿刺的方法和靶点穿刺的理念，简化了脊柱内镜的操作流程，不做透视下椎间孔成形避免了过多的危险操作动作，降低了过多的X线暴露。外科直视操作精确有效，对于处理各种复杂的脊柱病理学改变有独特的理念。目前已经成功应用于脊柱退行性变、脊柱骨折、脊柱感染、脊柱肿瘤、脊柱畸形、脊柱手术后返修等各类脊柱疾病。简式技术将间接减压变为直接减压，将几种严格的刻板的技术变为灵活多样的技术。简式技术快捷高效，最快的手术在20分钟内完成。局限性在强调个性化治疗的时候，医生容易掌握的程度上相对于其他技术风格要稍逊一筹。（一）应用解剖1. T12-L1椎间盘间隙的安全穿刺角度：从皮肤的穿刺进针点到上关节突的前缘连线，穿刺角度与双侧上关节突连线的水平线呈40°～60°。2.L1-.L5各个椎间盘间隙的安全穿刺角度为0°～60°不等。3 L5-S1椎间盘侧位透视下一定有髂骨遮挡，克服的方法是：①穿刺点向棘突移动，避开髂骨，手术过程中通道内切除更多的上关节突前缘。②穿刺点向头侧水平移动，与椎间盘形成20°～45°的角度，避开髂骨的遮挡；③实施经椎板间孔入路的方法。对于部分低髂骨病例，间隙也可从一侧完成双侧的减压。同样的间隙，不同的突出特点，实施不同的穿刺方法。（二）简式技术适应证和适应证选择原则脊柱内镜技术越来越趋于成熟。脊柱内镜之于脊柱疾病的适应证越来越宽。1.单纯腰椎间盘突出症。2.腰椎间盘游离。3.椎间盘突出钙化终板离断。4.腰椎管狭窄。5.稳定性退行性腰椎滑脱和峡部裂腰椎滑脱。6.选择性成人退行性脊柱侧弯腰椎管狭窄。7.颈椎间盘突出症（前路、后路），选择性脊髓型颈椎病。8.胸椎间盘突出、黄韧带钙化、胸椎管狭窄。9.脊柱肿瘤（神经鞘瘤、转移癌）。10.其他复合手术的椎管减压部分。11.各种脊柱手术的返修手术腰椎间盘突出症手术适应证选择的原则：①大原则：VAS评分＞6分的坐骨神经痛马尾综合征；②小原则：VAS评分＜6分，疼痛症状越来越重；③小原则：VAS评分＜6分，麻木越来越重；④小原则：VAS评分＜6分，无力越来越重；⑤小原则：VAS评分＜6分，准妊娠妇女准备出国的学生；⑥小原则：VAS评分＜6分，影像学严重且经常发作。腰椎间盘突出症行介入治疗还是脊柱内镜治疗有2个原则：①VAS评分＞6分的坐骨神经痛选择脊柱内镜治疗；②VAS评分＜6分，如果影像学改变轻选择介入治疗。过去需要开放手术的病例，也有被多次微创手术、微创结合镜下融合和经皮固定慢慢取代的趋势：①选择性峡部裂滑脱；②选择性成人退行性侧弯；③选择性多间隙骨性椎管狭窄；④选择性脊髓型颈椎病；⑤选择性颈椎后纵韧带骨化；⑥各种脊柱手术后返修手术。腰椎管狭窄行保守治疗还是手术治疗的适应证选择：①大原则：行走距离＜200米，结合影像学检查，行手术治疗；②小原则：行走距离200～500m，有相对适应证，结合影像学检查，行手术治疗；③小原则：行走距离＞500m，保守治疗。（三）操作基本要求1.简式技术方法 简式技术穿刺的方法是将穿刺针进入椎间盘的进针点从椎弓根连线的位置，向内侧推移到椎弓根内侧连线上；严重突出的病例使用侧方入路的穿刺方法。L4-5、L5-S1间隙可使用后外侧椎间孔入路及椎板间孔入路。单通道不能解决，就使用多通道技术。灵活多“变”性是简式技术的一大特点。2.简式技术的操作过程（1）简单的体位：排除腰骶部后凸角度的俯卧位。可以使用折叠手术床，或者使用可以透过X线的手术床。（2）简单的透视过程：没有特殊情况下，穿刺针进入椎管的预定位置即完成全部透视过程，使透视次数和辐射剂量非常小。（3）简单的麻醉过程：使用1%的利多卡因，仅仅麻醉痛觉神经，不影响运动神经。手术中患者局部痛觉消失，运动功能正常，可以配合医师完成手术操作。上关节突前和椎管内仅仅使用1%的利多卡因，否则容易导致患者足屈伸无力，影响手术进程判断。（4）“简”“变”的穿刺技术过程：改良技术穿刺角度不僵化，根据每个患者的解剖特点，不同病例使用不同的穿刺角度。在CT和MRI水平扫描的影像学上确定穿刺角度后，根据影像学的标尺测量棘突距离皮肤进针点的距离。穿刺首先触碰的是小关节侧面，逐渐增大穿刺角度，进入椎小关节前缘的靶点。引导工作导管在不磨除骨质条件下，可直接使工作面到达硬膜囊和椎体后缘之间的后纵韧带。倾斜角度较大、椎管狭窄的患者也可在多级套管外、工作套管内或内镜下完成椎间孔成形术。（5）“简”“变”的手术过程：按照“面对后纵韧带边缘”的工作通道放置原则，结合患者的术中感觉回馈，首先将工作通道置放于后纵韧带前方、椎管的中间，摘除后纵韧带前方的椎间盘。如果突出物属于游离型突出，退出工作通道到后纵韧带的侧方，髓核咬钳等工具咬断后纵韧带摘除向后方游离、向上游离、向下游离的椎间盘和纤维环碎片。在镜下动力工具的辅助下可以完成椎间盘突出钙化、椎管狭窄、镜下融合等病例的治疗。（6）简式技术的缺陷：由于是个性化治疗的理念和方法，对于年轻的医生学习掌握带来一定的困难。（四）围术期处理术前取得患者的理解与支持，进入手术室后患者俯卧位于可透视的手术台上，全程由X线机监视下完成手术操作。术前半小时可以给予咪达唑仑和芬太尼镇静，缓解患者不同程度的疼痛及紧张情绪。术中患者必须保持神志清醒，可与术者交流术中体验，以防神经损伤。术毕应询问患者下肢疼痛缓解程度，行直腿抬高试验观察改善程度。术后即可于腰围保护下下床活动，恢复正常的自理生活，主张患者多卧床休息。术后3～6个月内避免剧烈体力劳动或体育锻炼。