王东医生的科普号

直播时间：2021年04月23日19:01主讲人：王东主任医师北京大学人民医院肝胆外科

肝脏手术，一直以来都是肝胆外科，乃至外科领域里最为复杂的手术之一，曾经肝脏的某些部位长期都是手术的禁区，这也使得很多肝脏疾病患者苦于没有手术的机会。伴随着医学技术的发展，不仅仅是手术本身，还有影像学、麻醉、重症监护、以及各种高科技方法，甚至是人工智能，都已经在肝脏手术中发挥了重要作用，使得以往认为是禁区的手术可以实行，挽救了很多患者。那么，肝脏手术到底是怎么一回事，其之所以复杂的原因是什么呢？肝脏手术已经没有禁区一、肝脏功能和血液供应特点正常肝脏呈红褐色，质地柔软，成人肝脏重量相当于体重的2%，肝右叶上方与右胸膜和右肺底相邻，肝左叶上方与心脏相连，小部分与腹前壁相邻，肝右叶前面与结肠相邻，后叶与右肾上腺和右肾相邻，肝左叶下方与胃相邻。肝脏内管道系统复杂肝脏富含血管，健康的肝脏呈红褐色，质软而脆，受外力打击容易破裂而引起致命性大出血。肝脏具有双重血液供应，包括肝动脉和门静脉系统，其中肝动脉通过红细胞携带氧气给肝细胞和胆管细胞提供必要的氧份，门静脉则收集来自胃肠道和脾脏的血液，其中有大量的营养物质和代谢物都要经由肝脏进行处理和加工，这两股入肝血流在肝脏内通过毛细血管汇合，最终经由各级肝静脉分支汇合进入下腔静脉，和来自下肢和肾脏的血液一起流回心脏。肝脏功能最为复杂肝脏是人体最大的实体器官，也是功能最复杂的器官，其主要功能包括以下几个方面：1）各种营养物质（包括蛋白质、糖、脂类三大营养物质）的代谢和合成，因此肝脏功能不好往往会出现相应的营养不良和代谢异常；2）体内产生的内源性代谢废物（氨、胆色素、激素等）和外源性毒素（药物、毒物、食品防腐剂、色素、酒精等）的解毒，如果肝脏在这方面出问题，就会导致体内毒素堆积；3）胆汁的合成和分泌（正常肝脏每天合成分泌800-1000ml胆汁），肝脏内除了遍布丰富的血管系统，胆道系统同样也很复杂，可以把胆道系统比作一颗大树，肝外胆道系统像树干，肝内胆道系统像树枝；4）合成各种凝血因子，免疫、调节血容量和强大再生功能等，肝脏功能不好时会出现凝血障碍、免疫功能下降等，肝脏再生在慢性肝炎、肝硬化时受到严重影响；肝脏合成主要的凝血因子由此可见，肝脏功能对于人体有多重要，牵一发而动全身，肝脏手术可不仅仅是考虑到肝脏本身，对体内各个脏器都有可能产生影响。二、肝脏手术都有哪些具体术式肝脏的具体手术方式还是要根据具体病情来决定，肝脏疾病中需要通过手术治疗的主要疾病种类包括——肝脏外伤、肝囊肿（单纯性肝囊肿、寄生虫囊肿、多囊肝）、肝脓肿、肝脏良性肿瘤（血管瘤、腺瘤、FNH、炎性假瘤）、肝脏恶性肿瘤（肝细胞肝癌，肝内胆管细胞癌、转移性肝癌）、肝门部胆管癌（虽然病灶主要在胆管，但通常要切除部分肝脏以保证手术彻底）、晚期肝硬化（肝移植）。肝脏手术不亚于精细雕刻除了肝脏外伤手术的目的是以修复肝脏为主（当然破裂肝脏难以修复时也要切除），肝脓肿可以通过穿刺引流之外，其他的肝脏手术还是以清除病灶（或者说切除部分肝脏组织）为主要手段，也就是肝脏切除，肝脏手术的具体术式包括：1）简单一点的例如肝囊肿开窗引流手术，只需要手术去除部分囊壁或较少的肝组织；2）稍复杂一些的如靠近肝脏边缘的病灶，可通过局部或楔形切除病灶连同周围的肝脏，切除的肝脏组织较少；3）如果病灶较大或侵犯肝脏内较大血管和胆管分支，则需要做半肝或多半个肝脏的切除，切除的肝脏组织较多；4）如果是累及肝门部胆管肿瘤，除了切除肝脏，还要进行胆道重建或肝脏血管重建；5）某些特别巨大的病灶，包括寄生虫囊肿和肿瘤，如果侵犯了肝脏的主要管道系统，无法在体内完成手术切除，就需要将整个肝脏移到体外完成病灶切除和血管重建，然后再重新接回体内，即离体肝切除；6）如果肝病进入终末期，无论是肝硬化晚期、还是无法手术切除的肝脏肿瘤，肝移植是最终的选择，需要把生病的肝脏整个切除后，再移植一个新的肝脏，当然，肝移植里还包括更复杂的活体肝移植等。肝脏手术最为复杂三、肝脏手术前的准备工作和评估由于大多数肝脏手术比较复杂，对身体机能会产生较大的干扰，因此手术之前的检查较多，同时病患和家属也要做好充分的准备工作，这样才能减少术后并发症的出现，有益于术后康复，这就需要医生和病患及家属充分沟通，共同面对有可能发生的问题。术前有氧训练1）适当进行有氧锻炼，包括慢走、主动深呼吸、锻炼吹气球，务必严格戒烟、戒酒；2）术前各种抽血化验，包括血、尿、便常规、生化全项、电解质、凝血、肝炎病毒指标，肿瘤标记物等，如果合并乙肝病毒感染，抗病毒治疗必须要及早开始；3）胸片、心电图、腹部增强CT或MRI，胆道重建，必要的情况下选择PET-CT，现在可以做肝脏三维重建，通过计算机模拟出肝脏内各种管道系统，有利于手术前的规划；4）如果存在其他系统疾病，如心、肺等器官，需做心脏超声、肺功能、血气分析；5）肝硬化或手术预计切除肝脏范围较大的需要做肝脏储备功能评估，这是肝脏手术的一个瓶颈，如果肝硬化很严重，即使只切除很少一部分肝脏，也是有生命危险的；6）手术前保持清淡饮食，手术日前一天进行肠道准备，手术当日禁食水；结语简而言之，肝脏手术之所以如此复杂，不仅在于肝脏内的病灶大小和位置，还和肝脏局部解剖结构、血管走行特点、胆道分布和变异情况、以及肝脏在人体内的重要功能都密切有关。肝脏手术绝对不像我们理解的切豆腐一样，可以随意切除，肝脏再生功能也不是无限制的，必须要在彻底切除病灶和保留剩余足够肝脏功能之间获取一个平衡，才能保证手术顺利实施、疗效和病人的安全。王东主任医师、副教授专家门诊时间：通州院区每周一上午西直门院区，每周二下午、周三、周五上午特需门诊时间：每周六/周日上午https://wangdong.haodf.com

胆囊形态和功能胆囊的主要功能是储存并浓缩由肝脏合成的胆汁，空腹时胆汁进入胆囊，当进食时胆囊收缩，胆汁经由胆囊管和胆总管进入肠道，如果因为胆囊疾病而需要切除胆囊时，对人体整体功能影响不大，因为胆汁可直接进入肠道参与消化功能，同时机体也可通过代偿来适应。常见胆囊疾病有哪些常见胆囊疾病主要包括：胆囊结石与慢性胆囊炎，急性胆囊炎，胆囊息肉和胆囊腺肌症等。胆囊疾病患者日常饮食应应以清淡、易消化食物为主，多饮水(1500-2000ml)，吃易消化蛋白质，不宜过量饮食，忌食动物内脏、蛋黄、油炸食物、辛辣刺激食品等。当您在过量进食油腻食物后感到心窝部位不适或闷胀疼痛，或右上腹部阵发性绞痛伴或不伴右肩胛处放射，同时感恶心、呕吐、发热等症状时，需要警惕胆囊疾病的存在，不要与胃病相混淆而延误治疗。长期慢性胆囊炎可造成严重炎症和粘连、胆囊内化脓、胆囊穿孔、甚至胆囊恶性肿瘤，以及心、肺或其它组织器官的合并症。 什么情况下建议切除胆囊 有典型胆囊结石发作临床表现，辅助检查确定胆囊结石者，充满型胆囊结石或瓷化胆囊者，恶变几率较高者； 急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎； 慢性胆囊炎反复发作，经保守治疗无效； 单发胆囊息肉，直径>1.0cm，基底大，进行性生长，血流丰富，附着处胆囊壁增厚，附着于肝床面； 磁化胆囊、胆囊腺肌症。 手术前准备 每天适当进行有氧锻炼，这对术后康复有益； 严格戒烟； 抽血化验，包括血常规、生化全项、电解质、凝血、尿、便、乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗体等； 胸片、心电图、腹部B超、腹部CT，MRI； 如果存在其他系统疾病，如心、肺等器官，需做相关检查； 手术前一天进行灌肠或口服泻药清洁肠道； 手术前一天清淡饮食，手术当日凌晨起禁食水； 手术前适当输液和静脉给予抗生素预防感染； 手术前一般不放置胃管和尿管 腹腔镜胆囊切除手术方式： 以一种特制导管插进腹腔，注入二氧化碳约2-5公升，达到一定压力后再在患者腹部做3-4个0.5-1公分的小洞，然后在腹腔镜连接的电视监视下，仔细操作，切除胆囊。手术需时约0.5至1.0小时左右，简单而安全。若胆囊因慢性炎症或其他原因而与周围的胃、十二指肠、大肠或大网膜粘连则需要较久的手术时间，或改为传统剖腹式胆囊切除术。 手术后的并发症： 可分为内科性及外科性两大类。内科性并发症的发生与一般剖腹手术无多大差别，然而由于腹腔镜胆囊切除术，手术时间缩短及伤口细小，呼吸道的扩张不足情况较少发生。此外，泌尿道感染、静脉炎等情况亦甚少见。 外科并发症常见的有： (1)胆汁泄漏（1%）；(2)胆管炎性狭窄（2-3%）；(3)胆总管结石（5%）；(4)伤口感染（10%）；(5)肩部酸痛（常见）；(6)腹腔积液（常见）；(7)腹腔出血(罕见）。外科并发症总体的发生机率不高，约在0-3%，大都可以在医护人员细心照护下治愈。 手术后注意事项： 手术后因麻醉药作用可能会有短暂的恶心感或呕吐，可用药物治疗，严重者持续1-2天。 手术后6小时，若无呕吐现象可先喝过30－50ml水，若医护人员未告知有特殊限制，可开始进食流质食物，如米汤、清粥等，但忌全脂牛奶，隔天可进半流食。 手术后当天即可下床如厕，3-6天后即可完全恢复活动，没有限制。 手术伤口疼痛情形多半不严重，通常会给予口服或肌肉注射止痛剂。 伤口通常仅需一两次换药，如有异常出血渗液，请告知医护人员。 另有少部份病人于手术后可能有轻微肩痛，此为手术时刺激横膈所致，短期内会自行消失。 轻微发烧(体温在摄氏37-38度之间)属于正常反应，在1－2天可消失。 手术后若无特殊状况可于1-2天内出院。 年纪大的患者或有神经性膀胱功能异常者，通常术后会有导尿管留置在膀胱及尿道，约1-3天可以拔除。 手术后早期饮食注意： 手术后至少15天内,患者都应遵守如下的饮食规则(表1) 绝对禁止食用油炸食品(炸薯条、炸肉等)、甜食(蛋糕、巧克力、奶油等)、高胆固醇食物(蛋黄、动物内脏和海鲜等)和粗纤维蔬菜(豆荚等)。之后可以逐渐恢复以前的饮食习惯,但建议患者日常饮食中以软质食物为主,控制总热量，减少脂肪和胆固醇摄入。 表1：手术后早期饮食注意食物种类允许食用禁止食用奶制品脱脂或低脂的牛奶或酸奶全脂牛奶或全脂酸奶、巧克力奶饮料温开水含酒精饮料、碳酸、巧克力饮料肉类优质蛋白质猪肉、香肠、咸肉、意式香肠、罐头鱼奶酪脱脂牛奶制成的脱脂或低脂奶酪其余种类奶酪蛋每天最多1个鸡蛋,最好不吃蛋黄油煎鸡蛋蔬菜土豆、西红柿等非绿色蔬菜,煮熟即可粗纤维蔬菜(例如豆荚)、含脂肪的罐装蔬菜、油炸的土豆水果新鲜的柑橘属水果酪梨、椰子甜食蔗糖、蜂蜜、果酱巧克力、软糖其他番茄酱、蒜、醋橄榄、胡椒、奶油等含脂肪的食物(例如蛋糕) 手术后远期饮食注意： 胆囊切除术后，身体逐渐适应，仍然建议低脂肪、低胆固醇、含充足的优质蛋白、维生素和微量元素的饮食结构，每日总能量摄入以20-25 kcal/kg为宜，并保证足量饮水量，应采用清炖、清蒸等方法制备的少渣软饭,避免油炸和油煎(表2) 表2：手术后远期饮食注意食物种类宜 用禁止/少用主食精细米面粗粮、膨化和油炸类主食奶制品脱脂或低脂的牛奶或酸奶全脂牛奶或全脂酸奶蛋类蛋清蛋黄饮料清水、淡茶含酒精饮料、咖啡、浓茶肉类去皮的禽类、水产及瘦肉(猪、牛、羊等)肥肉、动物内脏、鱼籽、蟹黄、虾头、腊肉、咸肉、罐头肉等蔬菜低纤维蔬菜,如去皮冬瓜、土豆、茄子、黄瓜、西红柿等高纤维蔬菜,如韭菜、芹菜、豆角等水果中等或低糖水果(如西瓜、苹果、猕猴桃、草莓等)及制备的果泥和果汁高糖水果(如荔枝、葡萄、甜橙、甘蔗、香蕉等)甜食淡蜂蜜水、藕粉过多的蔗糖、甜食食用油花生油、橄榄油、豆油、茶油等植物油,每日总量10~15 g动物油、人造黄油及各类反式脂肪酸食品烹调方法清蒸、清炖等油炸、油煎等 手术后复查： 我们建议您首次复诊在出院后1个月左右，医生会根据您的实际情况建议做抽血检查、腹部B超等。 王东 主任医师 专家门诊时间：每周三上午，周五上午，周二下午 Tel: 010-88326707 http://wangdong.haodf.com 本文系王东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

直播时间：2021年04月05日19:00主讲人：王东主任医师北京大学人民医院肝胆外科

胰腺癌确实属于恶性程度较高的消化系统肿瘤

肝脏变硬或者肝硬化的形成，往往是长期慢性的肝病

胆囊炎患者的忌口有哪些？

了解脂肪肝形成的原因，才是关键！

不是所有的胆结石，都需要外科手术治疗！

胆囊息肉做不做手术，主要取决于息肉的性质以及和息肉相关的临床症状！