高杰医生的科普号

近年来随着大家对体检的重视，我在门诊经常遇到来就诊的小肝癌患者。小肝癌从肿瘤大小上是指小于3cm的肝脏恶性肿瘤。由于肿瘤不大，治疗上可选的方法相对就比较多。可以选择手术切除或射频消融，肝移植和介入栓塞治疗也是可选的方法。这些方法都有治愈小肝癌的可能，术后5年没有复发和转移，即属于临床治愈。但是不管选择何种治疗方法，谁能保证不复发不转移呢？对于像我这样的肝移植医生来说，有些肝癌病人只有肝移植治疗，而肝移植不是小肝癌的首选治疗方法，有三点理由： 1.肝癌肝移植原则上是看病人目前的肝功能，肝癌合并肝功能不好、肝硬化很严重，建议肝移植，而肝移植风险最大。我想一个体检突然发现小肝癌，肝功能基本正常，上来就肝移植，可能不是最佳的方案。 2.我们需要积极面对疾病，小肝癌病人往往有条件接受积极治疗。所以我的建议是看肿瘤的部位，评估微创手术切除或射频消融治疗的可行性，在最小创伤病人的前提下，很可能不需要肝移植。 3.肝移植是医学进步的产物，如果目前病情逼到这个份上，需要选择肝移植这个外科中最大的手术，风险可想而知。可是别指望移植完就一切都好了，移植完仍然有复发和转移的可能。 综上，肝移植不是小肝癌的首选治疗。建议综合评估病人的身体状况，选择手术切除、射频消融等以手术为主的综合治疗手段，如果病情发展，将来还有肝移植的机会。

肝癌的治疗是以手术切除为主的综合治疗为最佳，但符合以下几个条件的肝癌是不需要进行大手术的，可以选择肝穿刺活体组织检查（肝穿刺活检）来获得病理学诊断证据。发现的肝癌很小，小于3cm，可以首选射频消融微创治疗。在消融之前进行肝穿刺活检，获得病理确诊，为下一步治疗提供更多的信息。许多病人来就诊的时候，原发性肝癌已到晚期，没有手术的机会了。因此，可以选择肝穿刺活检明确病理，同时用活检的组织可以做基因检测或靶向药物的筛选。继发性肝癌，也就是转移性肝癌，也可以选择肝穿刺活检明确病理，同时用活检的组织可以做基因检测或敏感化疗药物的筛选。这项检查需要在超声或CT引导下完成。

靶向药物治疗是近年来治疗肝细胞癌的一个新的突破，也是肝癌综合治疗中不可或缺的一环。所谓靶向治疗，就是药物会针对作用“靶点”起效，而这个靶点就是肝肿瘤。靶向药物只会对肝肿瘤起效，而不会像化疗一样杀灭正常细胞。作用原理是：首先，靶向药物会抑制肿瘤生成新的血管，肿瘤没有了血液供应，也就失去了营养来源，生长速度就会减缓；其次，靶向药物会加速肿瘤细胞的凋亡。以下患者适合使用靶向药物：第一，有淋巴结转移的患者，因为肝癌细胞可能会通过淋巴管转移到身体其他器官或组织；第二，血管被肿瘤侵犯的患者，这类患者术后复发的可能性更大，远期预后较差；第三，手术切除物的切缘为阳性的患者。因为在切除物边缘发现肿瘤细胞，说明手术没有切干净；第四，术后肝癌复发的患者，此时患者的病情可能比前一次更严重；第五，术后甲胎蛋白（AFP）较高的患者。这说明患者体内的肿瘤危害程度高。在以前，只针对肿瘤不能切除的患者使用靶向药，但现在，我推荐可以手术的或者手术后的患者同样可以服用靶向药物，这对提高患者生存率还是有帮助的。需要强调一点，靶向药物和化疗药物作用的点不同，所以不能互相替代，但是两者可以形成互补，联合使用效果会更好。靶向药物效果比较好，但也不是“神仙药”，它能将患者的生存期提高多少，现在还没有明确的结论，但总体来说疗效还是比较乐观的。靶向药物也有一定的副作用，但是一般比较轻，可以对症治疗缓解症状。最常见的副作用就是腹泻，如果出现腹泻，服用一些止泻药物即可；其次是蜕皮，患者可以抹一些含维生素E的乳霜；还有些患者可能出现血压升高的不良反应，这类患者可以向医生咨询如何服用降压药。 服用靶向药物后每三个月都需要做一次影像学评估，一般是做CT或者核磁，到稳定期以后可以用超声来替代，用来观察服用靶向药物后的效果。如果无效需要及时停药，一是减轻药物副作用，二是减轻患者的经济负担，因为靶向药物的费用比较高。 本文系高杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

从临床角度看，AFP增高的情况除肝癌外，也常见于：妊娠妇女：可出现AFP升高，但一般不超过400ug/L，往往于妊娠16周以后浓度逐渐降低，分娩后1个月多数即恢复正常。育龄期妇女需要结合影像学检查综合考虑。生殖系统肿瘤：因其为胚胎源性肿瘤，多含卵黄囊成分，故AFP升高，结合妇科或男科检查可以鉴别。消化道肿瘤：有肝转移的部分胃癌患者常见AFP升高，少数可超过400ug/L，如肝内未发现占位性，应注意胃肠道检查。如肝内存在大小不等的占位性病变则提示转移性肝癌。慢性活动性肝炎、肝硬化伴活动性肝炎：常见AFP升高，多在400ug/L以下。鉴别不困难，即有明显肝功能异常而无肝内占位病灶。对鉴别有困难的可结合超声与CT、MRI等影像学检查以进一步确诊。如动态观察，AFP与ALT曲线相随者为肝病，分离者为肝癌。有一小部分正常人群AFP始终高于正常值，一般低于25ug/L，这是动态观察和定期复查的结果。因此，如果发现甲胎蛋白（AFP）增高，不要恐慌，请专业医生帮助来鉴别。（本人参编毛一雷教授《肝癌-答疑解问》一书）

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目前，肝癌主要进行以手术切除为主的综合治疗，除手术外，综合治疗还包括化疗、靶向药物治疗等。其中，化疗是肝癌患者综合治疗中十分重要的一环。需要强调一点，并不是所有的肝癌患者都需要化疗，因为有些患者的肿瘤很小，切除后基本就可以根治，或者手术后甲胎蛋白（AFP）降至正常水平，像这类患者完全可以不用化疗。患者术后是否需要化疗，要根据手术后的病理检测结果、身体的恢复情况、复查结果等来判断。需要化疗的患者大致有以下几类：一是肝脏肿瘤比较大的患者；第二，患者术后检查发现甲胎蛋白数值（AFP）很高；第三，病理结果显示肿瘤侵犯血管的患者，不论是二级门静脉右支、左支，还是肿瘤边缘的小血管，或者在小的脉管里面看到癌栓（显微镜下能看到），只要病理科在标本血管中发现癌栓，或者术前影像检查报告怀疑有血管侵犯的肝癌患者，都需要化疗；第四，年轻的患者，因为这类患者的新陈代谢比较快，所以肿瘤生长的速度也会很快，肿瘤恶性程度会相对较高，我一般建议40岁以下患者要坚持化疗；第五，做完手术以后，复查发现肝里面有转移（手术切除后剩余的肝脏又长出肿瘤）的患者；第六，术后很快复发，不能马上开刀再切的患者，只能考虑其他治疗方法，如射频消融或者化疗；第七，病理报告显示切缘阳性，说明肿瘤没切干净，这种情况很少，但发现了也需要进行化疗；第八，病理报告显示肝癌出现了淋巴结转移的患者。最终的病理检查结果，对于判断患者是否需要化疗尤为重要。曾经有过患者病理检查未发现癌细胞，或者判断不是肝癌，因此术后未选择化疗等治疗手段，但一段时间后复查，肝癌又复发了。所以准确的病理检查结果，对于患者采取何种治疗手段至关重要。有时我会建议患者取得病理结果后，再拿着病理标本（可以向医院病理科申请）去其他医院进行会诊。但有些肝癌患者也确实不耐受化疗，比如身体状况比较差，手术后恢复得不是特别顺利，或者化疗后发生严重不良发应的患者，使用化疗药对他们的伤害太大，所以不建议这些患者化疗。这种情况下，需要进行一些基本的治疗，保证患者的生活质量，如果身体状况改善了，将来可以再考虑化疗。对于进行了肝移植的肝癌患者，我的建议是进行预防性的化疗，如果肝移植后不做化疗，很容易出现肝癌复发或者转移。以上是我对肝癌患者化疗的一些建议，希望能帮到大家。本文系高杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

经常有患者和家属咨询我，“肝癌不是对化疗不敏感吗？”确实，医学发展到今天，肝癌的化疗仍没有达到医生和患者共同的满意结果。目前，国内外公认的是，肝癌主要进行以手术切除为主的综合治疗，除手术外，综合治疗还包括化疗、放疗、靶向药物、免疫治疗等。其中，化疗是肝癌患者综合治疗中十分重要的一环。需要强调一点，并不是所有的肝癌患者都需要化疗，因为有些患者的肿瘤很小，切除后基本就可以根治，或者手术后甲胎蛋白（AFP）降至正常水平，像这类患者完全可以不用化疗。接下来，就是医生和患者需要共同努力寻找的精准化疗。大量的医学研究表明：由于患者存在个体差异性，每个肿瘤患者的肿瘤组织的生物学特征和对药物的药敏反应性都是不一样的，即使同一种癌症在不同的患者中仍存在巨大的个体化差异，对肿瘤患者而言，及时寻找到有效的个体化治疗药物或方案对提高肿瘤患者的治疗效果是非常重要的。目前临床上应用的肿瘤个体化治疗技术主要是人源肿瘤异种移植模型（PDTX)、基因检测和肿瘤细胞体外培养药敏检测等。研究发现，人源肿瘤异种移植模型（PDTX)是肿瘤个体化临床预后分析及药效学检测的最新手段，即以患者手术切除或活检的原肿瘤活组织，在严重免疫缺陷的基因小鼠体内建立患者肿瘤移植瘤模型，与患者原始肿瘤组织结构和生物学特征保持一致，是肿瘤患者的最佳“替身”，直观地反映“试药”前后肿瘤的持续性变化过程，同时对不同的治疗药物或联合给药方案进行体内药效学检测，筛选出最优的治疗药物或者方案作为重要参考，利用大量的小鼠“替身”试药，避免了患者本人试药带来的无效风险和毒副作用，从而实现患者对治疗药物和联合用药的精准化、个体化用药。研究显示，PDTX药效学检测可使临床化疗或分子靶向药的治疗有效率从30%提高到80%。基于现有的人源肿瘤异种移植模型（PDTX)技术基础，全球领先的SuperPDTX技术也已应用于临床：检测时间缩短，约为传统PDTX检测时间的1/10；检测费用降低，约为传统PDTX检测费用的1/6；药效结果更贴近患者（P0）临床实际情况，相比传统PDTX用荷瘤小鼠P2或P3代检测药效以肿瘤体积、瘤重变化为评价标准，SuperPDTX在P1代小鼠进行体内药效检测，并以组织病理检测：肿瘤细胞形态、肿瘤细胞计数、坏死组织比例及单位体积肿瘤细胞增殖活性（肿瘤Ki-67）综合评价疗效更客观准确。以上是如何精准肝癌术后化疗的科普知识，希望能帮到大家。

现在人们对自身的健康越来越重视，每年至少一次的体检已经成为了常规项目。其中就包括腹部的B超检查，肝胆胰脾肾这些腹部的主要脏器没有问题，大家也能舒一口气。但是一旦说脏器上长了东西，很多患者朋友就特别担心，其中肝脏就是最容易出现问题的脏器。如果肝脏上长了东西，暂时不能明确诊断时，我们统称为“肝脏占位性病变”。门诊上很多人拿着这样的诊断单子来找我，问我是不是得了肝癌。有很重的心理压力与负担。 对于肝脏来说，是不是出现了肝占位就一定是肝癌呢？答案一定是否定的。今天，我们就来说一下常见的良、恶性肝占位病变。来解答大家的疑惑。 首先我们先来看看那些常见的肝脏良性占位病变。 1. 肝血管瘤：肝血管瘤大多为海绵状血管瘤，是我们最常见的肝脏良性实质性肿瘤。占肝良性实质性肿瘤的80%，以30-50岁的女性多见，男女发病率比例约为1:6。常见多发，海绵状血管瘤生长缓慢，病程较长。多数患者没有明显症状表现，增大后会出现腹部压迫感及腹痛，偶见巨大血管瘤因外伤诱发瘤体破裂，诱发大出血。多数小的或者没有症状的血管瘤，无需治疗。可以每半年做B超或者CT监测。如果发现肿瘤增长过快或者出现明显不适症状的，可结合自身状况选择相应的治疗。如:射频消融、手术等。仅有10%的肝血管瘤患者需要治疗。 2. 肝囊肿：肝囊肿是肝脏常见的囊性肿瘤，分为寄生虫性和非寄生虫性肝囊肿。寄生虫性的以肝包虫性囊肿多见。临床中最常见的肝囊肿是非寄生虫性肝囊肿。又可以分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿。我们临床上所说的肝囊肿一般就是指的先天性肝囊肿。多为单发，女性多见，男女比例约为1:4。一般生长缓慢，预后较好。囊肿较小者（8cm时，可能会出现腹痛、腹胀等现象。囊肿过大可压迫胆管引起梗阻性黄疸。对于有症状的，囊肿过大的患者可以选择手术，腹腔镜肝囊肿开窗引流等方法进行治疗。 这两种是临床上最常见的肝脏良性“肿瘤”，其他还包括肝脓肿、肝脏局灶性结节性增生、肝腺瘤等等。这些疾病临床比较少见，就不一一列举了。 说完良性的肿瘤，我们再来看看情况不太好的恶性占位病变。 1、 原发性肝癌：这个我们介绍的比较多，它是世界上发病率最高的10种肿瘤之一，全世界大约有一半肝癌患者都在我国。它主要包括肝细胞癌、胆管细胞癌以及混合癌三种类型，其中90%以上的肝癌都是肝细胞肝癌。以男性多见，男女发病率比例约为3:1，我国的高发年龄在40-50岁。病情进展较快，早期症状通常不明显，中、晚期可出现肝区疼痛、食欲不振、腹胀、乏力消瘦、发烧等症状。治疗的方法包括外科手术切除、射频消融、肝移植治疗，其他还有介入、放疗、靶向治疗、生物治疗等辅助治疗手段。 2、 转移性肝癌：肝脏是实体瘤常见的转移部位，全身约有三分之一的肿瘤都可出现肝部的转移。最常见的是直肠癌、胃癌等消化道肿瘤，其他还有乳腺癌、肺癌等等均比较常见。转移瘤的大小，数目不等。病程发展比较缓和，可仅有原发癌的表现，症状可以出现乏力、厌食、发热等非特异性的症状。可以根据病情，进行手术切除、射频消融、介入栓塞、化疗等等治疗。 其他恶性肿瘤还有如：纤维板层型肝癌、肝母细胞瘤、肝肉瘤等等。这些在临床中的发病率都不是很高。 介绍这么多，只是想让大家有个概念，肝占位并不是肝癌的代名词，拿到检查报告不要过于忧心，到医院进行详细的检查，明确诊断，积极治疗即可。

我国是肝病大国，80%以上的肝癌发病都与各种肝炎病毒感染有关，其中最主要的是乙肝和丙肝病毒感染。一个健康人从感染肝炎病毒到发展为肝炎、肝硬化直至肝癌是一个漫长的过程，人类研究了多种可防可控的举措，已经形成了一道道防线防御病毒进展为终末期肝癌，但前提是大众要知晓这些举措，因此预防肝癌必须从了解肝炎、防治肝炎做起。 一、肝炎病毒传播途径明确。 肝炎是由病毒引起的传染病，常见的有甲乙丙丁戊这5种。根据世卫组织的最新数据，每年近150万人因患肝炎而死亡。不同病毒引发的肝炎，其传播途径和感染后的临床过程不同。甲肝和戊肝是消化道传播疾病，可以通过污染的手、食物或水传播；乙肝、丙肝和丁肝则主要通过母婴、性和输血传播。甲肝和戊肝多为自限性疾病，很少发生慢性感染，但乙肝和丙肝则可发生慢性感染，引发肝硬化和肝癌的风险极高。 一旦感染了肝炎病毒，及时到正规医疗机构接受规范化抗病毒治疗，多数患者的肝炎病毒可以得到有效控制。目前，乙肝可以实现有效控制，甲肝、戊肝都可以治愈，丙肝随着新型药物的问世，也可以治愈。 如果疾病进一步发展到肝硬化程度，有很多治疗手段可以有效治疗控制门脉高压、腹水等并发症。定期的科学规范化监测也能及早发现肝癌并获得治疗。随着疾病的进展即使发生了肝癌，目前各期的病人都有多种有效的治疗手段，使患者治愈或者拥有良好的生存质量，肝癌正逐步摆脱“癌王”的称号。 二、肝炎定期检查远离肝癌，抽血化验甲胎蛋白、肝功能和做腹部彩超是重点。 对有慢性肝炎患者而言，最严重的后果莫过于发生肝硬化、肝癌，加强疾病监测是避免和延缓这些严重并发症的有效途径之一。在肝脏疾病患者的检查中，肝功能的情况、肝硬化的程度、病毒的复制情况、免疫状态、家族史等都是影响患者疾病进展发生肝癌的因素，与这些因素相应的血清中肝癌特异性标志物甲胎蛋白、B超检查、肝功能及其储备能力是每次检查重点，建议每3至6个月进行一次。 对病毒性肝炎患者，要监测病毒复制的情况。如果患者能够按照上面说的方式坚持检查、随访，完全能实现肝癌早期发现。这样的检查不算浪费，有可能查了好几年都没事，这是好消息，说明治疗有效，病情没有恶化。而一旦发现问题，早期肝癌是能根治的，患者也能获得更好的生存质量。 提醒肝病患者由于超声等影像学检查的结果受检查医生的主观条件影响很大， 监测最好在综合条件好、专科经验丰富的医院进行，大医院的平台上超声科、影像科、检验科等辅助科室的技术、设备都比较先进，更容易发现问题。