郭连瑞医生的科普号

日常生活中头晕很常见，引起头晕的原因也很多，大多数患者只知道看神经科，却忽视了几个常见的血管外科原因：颈动脉狭窄；椎动脉狭窄；锁骨下动脉狭窄。1. 颈动脉狭窄脑卒中是目前我国人群的主要致死原因之一。25～74岁年龄组人群急性脑卒中事件的发病率男性为270/10万,女性为161/10万,病死率男性为33%,女性为38%。约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起。有症状的颈动脉狭窄>70%的病人2年卒中发生率高达26%。90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致，好发部位主要是颈总动脉的分叉处。早期为纤维性斑块，逐渐发展为复合性斑块，出现溃疡形成、附壁血栓或斑块内出血，导致颈动脉狭窄基础上的脑栓塞或急性闭塞，引起脑缺血的临床症状。如短暂的偏瘫,单眼失明或单眼黑朦、失语、头晕、肢体无力和意识丧失等,严重的会出现不可逆的脑梗死，出现偏瘫、失语，甚至死亡。颈动脉狭窄的诊断主要依靠典型的病史、体格检查和血管超声、CT或血管造影等影像学证据。非手术治疗：对没有禁忌证的病人,无论手术与否都应给予抗血小板聚集药物和他汀类药物。推荐拜阿司匹林每天100mg，口服;或氯吡格雷每天75mg，口服。他汀类药物能降血脂、稳定斑块，即使无脂质代谢紊乱的病人亦能获益,应常规给予，推荐口服阿托法他汀(立普妥)每天10～80mg，或普伐他汀(普拉固)或辛伐他汀(舒降之)。 同时应控制危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症，并戒烟、节酒,严重颈动脉狭窄者应戒酒，并锻炼和减肥。手术治疗：有脑缺血症状且颈动脉狭窄度≥50%;无症状但颈动脉狭窄度≥70%的患者，可通过手术治疗获益。手术包括颈动脉内膜切除术和颈动脉支架成形术。2种方法各有优缺点，需要根据患者的全身情况、狭窄动脉的解剖和病理特点，以及当地的医疗技术条件来决定。建议患者选择2种手术方法均能熟练掌握的科室和医生就诊，以便医生能根据患者自身特点选择适合的手术方式。2. 锁骨下动脉狭窄在70岁以上人群中，锁骨下动脉狭窄或者闭塞的发病率达13%，左侧明显多于右侧。锁骨下动脉狭窄会造成同侧上肢供血不足，表现为患侧上肢活动时无力、沉重感、疼痛、发凉、麻木，甚至出现头晕或眩晕、视力障碍，严重时晕厥等脑干和小脑的供血不足症状，这是由于锁骨下动脉狭窄或闭塞时，患侧上肢血压下降，患侧椎动脉将窃取健侧椎动脉的供血来供应患侧上肢从而引起脑干和小脑缺血导致的。大部分患者在静息时上述症状不明显，活动时症状明显加重。检查时会发现患侧脉搏弱，血压比健侧低15-20mmHg以上。诊断主要依靠临床症状和血管超声、CT等影像学检查。血管内支架成形术是治疗这一疾病的主要手段，有效又微创，90%以上的患者可以成功进行腔内治疗。血管内治疗失败或不适合血管内治疗者可以通过腋-腋动脉搭桥手术获得治愈。有些患者右锁骨下动脉齐头闭塞或狭窄，血管内治疗将导致右侧颈动脉受影响或很可能引起脑梗时应直接选择手术搭桥。手术方式的选择需要根据患者的具体情况，最好由熟练掌握此2种手术方式的血管外科医生进行有针对性的选择。3. 椎动脉狭窄椎动脉开口是动脉粥样硬化的常见部位，其狭窄在全部脑血管狭窄中占25%-40%。由于椎-基底动脉供应脑干、小脑、丘脑等生命中枢，一旦发生后循环脑梗塞，80%会导致死亡。椎动脉狭窄引起的临床症状包括头晕、眩晕、复视、双眼视物不清，偏盲、行走不稳、恶心和呕吐等。诊断主要依靠典型的病史、体格检查和血管超声、CT或血管造影等影像学证据。药物治疗的主要方法是抗血小板治疗和纠正危险因素。外科治疗包括开刀手术和椎动脉支架成形术，主要适应症是有症状的≥50％椎动脉开口狭窄。外科开刀手术的治疗技术难度大、风险高，未被大多数医疗中心所采用。近年来，微创的支架成形术业已成为治疗椎动脉开口狭窄的主要方法。

近日，首都医科大学宣武医院血管外科应用国际上最先进的Aspirex吸栓导管，成功进行了1例微创的介入下经导管吸除下肢深静脉血栓的治疗，完全清除了患者下肢深静脉内的血栓。患者是一位73岁的女性，近2日突然出现了左下肢严重肿胀，确诊为“急性左下肢深静脉血栓”。下肢深静脉血栓的标准治疗是抗凝治疗，通过抗凝治疗可以防止血栓继续增多；在有条件的大医院针对部分病人可以采用经导管插入血栓内进行溶栓治疗，即直接用药物将已经形成的血栓溶解；针对部分可能血栓脱落导致肺栓塞的患者可以置入下腔静脉滤器预防来肺栓塞。然而这些治疗方案对于下肢静脉内形成的大量血栓均无法达到完全有效清楚的目标，即使进行置管溶栓治疗仍会有大量血栓残留。其结果深静脉内血栓残留堵塞，瓣膜破坏，导致大量患者急性期过后，仍残留明显的下肢水肿，并逐渐发展为皮肤色素沉着、皮肤增厚变硬，反复发生溃疡，即俗称的“老烂腿”。我们在局麻下，通过穿刺患者的患侧腘静脉，插入专门的吸栓导管，在透视下将患者左下肢髂、股、腘静脉内的新鲜血栓完全吸除，术中同时发现患者存在左髂静脉受压综合征，同时给予了支架治疗。术后患者的症状立即得到改善，术后第二天，患肢肿胀就基本完全消失。目前该患者即将出院，患者对治疗效果非常满意。Aspirex吸栓导管是目前国际上最先进的清除血栓的设备，应用该导管，可以只用短短1个小时左右的时间，通过一个穿刺点，就完全去除了大量血栓，同时使患肢的深静脉完全恢复通畅，避免了再次血栓的发生，还可以早期下地活动，防止了以后出现“老烂腿”。这一新技术无疑将为下肢深静脉血栓的治疗带来新的曙光。

颅外颈动脉狭窄是缺血性脑血管病最常见原因之一,约占25 %。1953 年Debakey 首次为颈内动脉完全闭塞的患者行颈动脉内膜剥脱术( carotid endarterectomy ,CEA), 目前CEA 已成为治疗颈动脉狭窄、防治缺血性脑血管病的标准术式。手术适应症：狭窄程度在50%-70%，有脑缺血症状；尤其斑块为溃疡型时。狭窄程度大于70%，无论有无症状均应手术；无论狭窄多少，B超发现斑块处有附壁血栓或漂浮的血栓时应及时手术；颈内动脉完全闭塞，大多不需要手术；但仍有同侧脑缺血症状，保守治疗无效，并且远端流出道通畅时，可以手术；如为双侧病变，应先解决狭窄严重的一侧；颈动脉内膜剥脱术是具有高风险性的手术,一旦发生并发症,常常致残或致命。严格把握手术指征、规范手术操作以及科学的围手术期处理等对取得好的疗效都至关重要。

中国修复重建外科杂志2010年9月第24卷第9期·1037·作者单位 ：首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科研究所（北京，100053）经皮腔内肾动脉支架成形术治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的疗效分析郭连瑞 谷涌泉 张建 李建新 俞恒锡 汪忠镐【摘 要】 目的 探讨经皮腔内肾动脉支架成形术（percutaneous transluminal renal artery stenting，PTRAS）治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）的疗效。 方法 回顾分析 2002 年 1 月－ 2008年 12 月，采用 PTRAS 治疗 69 例 ARAS 患者的临床资料。男 47 例，女 22 例 ；年龄 42 ～ 88 岁，平均 66.2 岁。单侧 66例，其中 1 例为单功能肾 ；双侧 3 例。肾动脉造影显示肾动脉狭窄程度为 70% ～ 99%。合并高血压 67 例，外周血管病损69 例，冠心病 34 例，糖尿病 44 例，高血脂症 36 例。观察患者术后肾功能及血压变化并分析疗效。 结果 1 例肾动脉狭窄程度为 99% 的患者因急性夹层导致急性肾动脉闭塞，改行急诊旁路移植术 ；余 68 例均成功植入肾动脉支架，成功率为98.6%。68 例肾动脉支架成功植入者中，1 例术后 3 个月失访，1 例术后 6 个月死于心肌梗死 ；余 66 例获随访，随访时间13 ～ 60 个月，平均 32 个月。随访 12 个月时，血清肌酐水平为（107.8 ± 35.4）μmol/L，与术前（104.1 ± 33.8）μmol/L 比较差异无统计学意义（P > 0.05）；9 例肾功能改善（13.6%），48 例稳定（72.8%），9 例恶化（13.6%），肾功能获益率为 86.4%。64 例术前高血压患者随访 12 个月时，收缩压自术前（163 ± 34）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）降至（132 ± 24）mm Hg，舒张压自术前（89 ± 17）mm Hg 降至（78 ± 11）mm Hg，差异均有统计学意义（P < 0.05）；4 例高血压治愈（6.3%），52 例改善（81.2%），8 例失败（12.5%），高血压获益率为 87.5%。随访 12 个月时 2 例（3.0%）出现再狭窄。 结论 PTRAS 治疗ARAS 的手术成功率高，有助于高血压患者血压控制和稳定肾功能，远期疗效需进一步随访观察。

血管外科是起步晚，但近年来发展最快的学科，目前仍只在大城市的三甲医院才有血管外科专科。因此大多数病人甚至其他科室的医生都不了解血管外科能治疗什么病？出现什么症状该看血管外科。为此做个简单介绍，以方便广大患者就诊：1. 血管外科的治疗范围：简单地说，就是除了颅内血管和心脏之外的全身所有血管疾病，包括动、静脉血管的狭窄、闭塞，动脉瘤，血管畸形，血栓栓塞，血管肿瘤，血管炎，静脉曲张，静脉血栓等。2. 血管外科的常见症状和可能的疾病 症状 ------- 疾病下肢间歇跛行，夜间足痛，足溃疡，足坏疽--------下肢动脉硬化闭塞，糖尿病足，血栓闭塞性脉管炎突发肢体痛、凉 ------- 急性动脉栓塞头晕，脑缺血，中风------- 颈动脉狭窄、椎动脉狭窄突发胸背疼伴高血压 -------- 主动脉夹层突发下肢水肿------- 深静脉血栓下肢肿，突发胸痛、呼吸困难------ 肺栓塞腹部搏动性包块---腹主动脉瘤年轻患者高血压 -------- 肾动脉狭窄，胸腹主动脉狭窄,大动脉炎上肢无脉博 --------- 锁骨下动脉狭窄闭塞，多发性大动脉炎静脉曲张慢性下肢水肿 -------- 静脉曲张，下肢深静脉瓣膜功能不全

众所周知，约有90%以上的周围动脉病变是由动脉粥样硬化引起。对普通人群来说，50岁以上者有近20%可发生周围动脉疾病，而糖尿病患者发病率则更高。国外的研究发现，糖尿病病史超过15年者，70%以上合并有外周动脉疾病。糖尿病引发的外周动脉疾病有其自身的特点。一是发病更早：糖尿病可加快动脉粥样硬化的进程，糖尿病患者比非糖尿病人群早8～10年出现下肢动脉病变，即发病年龄更年轻。二是病情更严重：糖尿病患者出现外周动脉病变的发病率和病情的严重程度都比普通人群要高。从临床症状来看，早期可出现肢体发冷、麻木，行走时下肢轻度无力，有些病人夜间会感觉腿脚有类似受风的不适感觉。病情继续进展，病人会出现行走时小腿肌肉酸痛或痉挛性疼痛，也就是所谓的腿抽筋，原地休息3～5分钟后即可恢复，再走一段路仍会重复出现上述症状，这就是所谓的间歇性跛行。一旦病情发展到这个阶段，就必须积极进行治疗了。病情再进一步发展，下肢可出现静息痛，尤其是夜间，疼痛可加剧，有些病人只能彻夜抱膝而坐，腿要垂到床边才会稍感舒服，整晚无法入睡。进展到此阶段，病情已十分危重，病人的脚非常容易受伤，一点点轻微的外伤即可导致溃疡、最终发展为足趾或足甚至肢体的坏疽。导致下肢血管病变的高危因素包括糖尿病、吸烟、血脂紊乱、高血压、高同型半胱氨酸血症，以及高龄、肥胖、心脑血管疾病等。存在这些危险因素的人群，都应进行外周血管疾病的筛查。从糖尿病患者自身的角度来说，要想预防下肢血管病变，必须积极地控制高血糖、高血压、高血脂，同时要戒烟、减肥，注意合理膳食，加强运动。这里特别要提倡运动锻炼。适当的运动可使局部缺血的肌肉对缺氧的耐受力增强，还可促进侧枝血管形成。运动的形式主要以步行为主，这种运动需要在医生的指导下进行，而不要盲目地进行大运动量的体育活动。另外，一旦发现血管疾病，应尽早咨询医生，寻求下一步治疗的策略。糖尿病患者也可自行做一些简单的自查。最简单的检查方法，是触摸浅表动脉的搏动，如下肢的股动脉、足背动脉、胫后动脉，上肢的桡动脉等，如果这些动脉的搏动减弱，则提示存在动脉粥样硬化。如果经常出现肢体发冷，或已存在间歇性跛行、静息痛的表现，就要尽早到医院作检查。前些年，由于健康方面的科普宣传力度不够，人们往往缺乏防病、治病的认识，因此很少有病人能主动到医院作相应的外周血管病变早期筛查。由于错过了治疗时机，导致许多糖尿病足患者到医院治疗时，肢体已经出现了严重的溃疡、坏疽，有些病人甚至到了医院就不得不被截肢。但近几年上述情况有所改观，有些病人在出现间歇性跛行时，就能主动到医院接受诊断和治疗。这也表明，目前有些病友已经开始逐渐地意识到早诊断、早治疗的重要性。建议出现上述症状的糖尿病患者，尤其是已经出现足破溃或坏疽、静息痛的患者，均应到血管外科门诊排查糖尿病下肢缺血的存在。

下肢动脉硬化闭塞症不是小毛病。首先，发病率高。下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10%。随着年龄的增长,其发病率呈上升趋势,70岁以上人群的发病率在15%~20%，其中约5%~10%会发展为严重下肢缺血,也就是说出现了脚趾静息痛、足溃疡、足趾坏疽并导致截肢或死亡。其次，合并心脑血管病的几率高。文献报道，下肢动脉硬化闭塞症病人约60%~80%的合并冠心病,约12%~28.4%合并颈动脉狭窄。在我科的因下肢动脉硬化闭塞症住院的患者中，颈动脉重度狭窄的患者高达40%左右。第三，预后较差。文献报道，间歇性跛行病人5年病死率约30%,而表现为静息痛、溃疡和坏疽的重度下肢缺血病人5年病死率达70%。病人的主要死亡原因还是冠心病和脑血管疾病。我在门诊见到的下肢动脉硬化闭塞症患者，常常是发展到足趾静息痛或溃疡、坏疽后才来就诊的老年病人，因缺血静息痛导致彻夜难眠，有的在等待住院期间或刚入院还未来得及治疗，就先发作心梗或脑梗了。所以，50岁以上的朋友，当你出现下肢间歇跛行时，也就是由于下肢缺血引起的行走一定距离时臀部、大腿或小腿（小腿最多见）肌肉酸痛、无力，抽筋，需要被迫停止行走、休息3-5分钟才可缓解，再次行走时再出现相同症状，并伴有患肢动脉搏动减弱或摸不到时，就需要咨询血管外科医生。需要注意的是，下肢动脉硬化闭塞症表现为以上典型间歇跛行症状的只有不到1/3，大多数不典型。所以只要有腿疼的表现，就需要到医院的血管外科门诊进行专业的血管检查，以免耽误病情。

1.首先看看自己有没有以下的高危因素：糖尿病，吸烟，高血压，高血脂，高同型半胱胺酸血症。其中需要强调的是糖尿病和吸烟。2.有没有以下的症状：下肢动脉硬化闭塞症一般见于中老年人，早期可无明显症状，或仅有轻微不适，如发凉、麻木等，之后逐渐出现间歇性跛行症状，这是下肢动脉硬化闭塞症的特征性症状。“行走时出现，停止运动缓解，再次行走再现”。表现为行走一段距离后，出现患肢肌肉酸痛、无力，抽筋，被迫停步休息3-5分钟；休息后症状可完全缓解，再次行走同样距离后症状再现，酸痛的部位与血管病变的位置存在相关性，可以表现在臀部、大腿或小腿，此时病人活动会逐渐受限，我们有很多病人只有40来岁，就只能走100来米了。病变进一步发展就进入严重缺血状态，则出现肢体远端静息痛，也就是休息时就存在肢端疼痛，平卧及夜间休息时更重，患者彻夜难眠，越夜深人静时越疼，最终肢体可出现溃疡、坏疽，感染，导致截肢和死亡。3. 有没有以下肢体缺血的表现：患肢凉，苍白或青紫，皮肤变薄，汗毛减少，指甲变厚，动脉减弱或消失；足趾溃疡，感染，坏疽。有以上因素的人，尤其是已出现出现夜间足趾疼，溃疡、坏疽者，以及下肢溃疡长期换药不愈合者，应该及早到医院的血管外科进行相应的检查和治疗。

华法林减少房颤合并CKD患者心血管事件日前，JAMA在线发表的一项瑞典前瞻性全国队列研究显示，在所有严重程度类别的慢性肾病（CKD）患者中，使用华法林治疗，可降低偶发性急性心肌梗死（MI）伴房颤后的死亡、复发性MI和缺血性卒中（复合终点）的发生率。在1年随访期间，华法林在提供该获益的同时并不导致出血风险增加。这项研究由卡罗林斯卡研究所分子医学中心的Juan Carrero医生及其同事进行，研究发现针对急性心肌梗死合并房颤患者，华法林减少1年死亡、心梗和缺血性卒中复合终点事件发生率，但不增加出血风险，而且与慢性肾脏病严重程度无关。该研究通过对SWEDEHEART项目2003-2010年的数据进行观察前瞻性分析，共纳入24317名急性心肌梗死幸存者（合并房颤且已知血肌酐水平）。所有研究对象中，5292例（21.9%）接受华法林治疗。随访期间，发生9002起复合终点事件：3551起死亡、4573起复发性MI和878起缺血性卒中。结果显示，在所有CKD严重程度类别中，使用华法林的患者的死亡、MI和缺血性卒中发生率分别比未使用华法林的患者低5.8%、2.2%和1.8%。然而，华法林组出血事件相对风险并不显著高于非华法林组，不管CKD严重程度如何。