李寿霖医生的科普号

中国康复研究中心北京博爱医院心血管内科设有普通病房、冠心病监护病房（CCU）、心血管疾病专科门诊、心脏康复专科门诊、运动平板室、动态心电图室、动态血压监测室、电生理室、心肺运动试验室以及心脏康复室。突出以心脏运动康复为特色，综合发展心血管疾病的综合医疗、心脏康复、科研、教学工作，服务于社会。心血管内科现有中高级医师12名，其中主任医师1名，副主任医师3名，主治医师4名，医师4名。其中获博士学位者4名，硕士学位者8名。年收治病人1000余人次，年门诊量25000余人次。配备有各种先进的医疗设备，如日本光电彩色中央心脏监护仪，临时心脏起搏器，美国Zoll自动心脏除颤仪，德国耶格心肺运动测试系统，动态血压监测仪，动态心电图监测仪等10余台套先进设备。收治病种：各种心血管疾病患者，包括高血压病、冠心病、心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎、心包炎、心力衰竭，缓慢型和快速型心律失常，下肢静脉血栓等。心血管疾病专科门诊对心血管疾病患者进行全面检查、诊断和治疗。心脏康复专科门诊和心脏康复室对心血管疾病患者进行综合康复治疗和二级预防宣教。开展新技术：1、心脏康复：针对冠心病、急性心肌梗死、冠状动脉支架植入术、冠状动脉旁路移植术、慢性心力衰竭、高血压及高脂血症患者，进行心脏功能评定，制订个体化的运动处方，开展以心脏运动康复为核心的综合心脏康复治疗，重点对冠状动脉支架置入术后患者实施心脏运动康复，为介入术后患者制定合理的药物治疗及运动康复治疗方案，以达到早日康复、预防疾病再复发、提高生活质量的心脏康复目标。医务人员根据心肺运动处方，指导冠脉支架术后患者进行运动康复。受到了患者的好评。2、心脏起博器植入术：开展临时心脏起搏技术及永久心脏起搏器植入术治疗病窦综合症、三度房室传导阻滞等缓慢性心律失常。3、下腔静脉滤器植入术：预防下肢静脉血栓患者发生肺动脉栓塞并发症。 4、CCU病房新技术：急性心肌梗死的静脉溶栓治疗，急性心力衰竭、心源性休克等危重症患者的PICCO血流动力学监测，中心静脉压监测、有创动脉压监测等医疗新技术。 承办学术会议：2009年以来成功举办了四届北京国际康复论坛﹒心脏康复分论坛。此论坛搭建了交流和讨论国际国内心脏康复治疗最新热点问题的平台。邀请国内外知名专家讲学。热点问题讨论，论文交流，讨论最新心脏康复技术方法(运动疗法：有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动)，心血管疾病二级预防等学术前沿问题。心血管内科坚决贯彻执行中心领导下达的各项任务，承诺廉洁行医，规范化优质服务，最大限度地减少住院时间和降低医疗费用，保护患者的利益。“服务、科研、学习”是科室的理念，努力创建“服务、科研、学习” 型科室。中国康复研究中心，北京博爱医院心血管内科地址：北京市丰台区角门北路10号咨询电话：010-87569075，010-87569076

慢性充血性心力衰竭是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。可简称为慢性心力衰竭（CHF），是大多数心血管疾病的最终归宿，也是主要的死亡原因。 心力衰竭的基本病因比较清楚，几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。我国与西方国家相比，引起CHF的基础心脏病的构成比有所不同，西方国家以高血压、冠心病为主，我国过去以心瓣膜病为主，但近年来其所占比例已呈下降趋势，而高血压、冠心病的比例呈明显上升趋势。心力衰竭的常见诱因包括：感染、心律失常、血容量增加、过度劳累或情绪激动、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其他疾病。 心力衰竭的病理生理改变十分复杂，当基础心脏病累及心功能时，机体首先发生多种代偿机制。这些机制可使心功能在一定的时间内维持在相对正常的水平，但这些代偿机制也均有其负性效应。当代偿失效而出现充血性心力衰竭时病理生理变化则更为复杂。首先是代偿机制，当心肌收缩力减弱时，为了保证正常的心排量，机体通过Frank -Starling 机制、心肌肥厚、神经体液机制进行代偿。其次是心力衰竭时各种体液因子发生变化，包括心钠肽、脑钠肽、精氨酸加压素和内皮素。这些体液因子参与心力衰竭时的病理生理改变。再者心力衰竭的病理生理改变还有心脏的舒张功能不全和心脏重塑。心力衰竭的病理特点有以下几方面：（1）心脏本身的代偿性病理改变，如心肌肥厚和心腔扩大等；（2）长期静脉压增高所引起的器官充血性病理改变；（3）心房、心室附壁血栓、静脉血栓形成、动脉栓塞和器官梗死。关于心力衰竭的流行病学报道各国结果不一，以美国为例，据美国心脏协会（A H A）2001 年的统计报告，全美有近500 万CHF 患者。CHF的年增长数为50 万，年死亡数为30 万，但是其发病率和死亡率在我国尚无确切的统计数据。1 临床特点（略）2 康复评定2.1 生理功能评定2.1.1 心功能评定 （略）2.1.2 6 分钟步行试验 本试验是一项简单易行、安全方便的试验，用以评定HF患者的运动耐力的方法。要求患者在平直的走廊里以尽可能快的速度行走，测定6 分钟的步行距离，若6 分钟的步行距离为426 ～550m 为轻度心功能不全，150 ～425m 为中度心功能不全，＜150m为重度心功能不全。2.1.3 运动负荷试验 临床实践证明，运动负荷试验对于心力衰竭患者是安全和有意义的。它可为心力衰竭的康复治疗提供信息，其结果可以评定患者活动受限的程度；评定循环功能障碍的水平；还可以用于评价心力衰竭康复治疗的效果。一般采用Naughton方案或改良的Bruce方案。2.1.4 超声心动图运动试验 运动超声心动图比安静时检查更有利于发现潜在的心肌运动异常，可提高试验的敏感性。检查一般采用卧位踏车的方式，优点是在运动时可以保持超声探头稳定地固定在胸壁上，以减少检测干扰。2.2 日常生活活动评定 A D L 评定采用改良巴氏指数评定表。具体评定参照《康复功能评定学》。2.3 参与能力评定 主要进行生活质量评定、劳动力评定和职业评定。3 康复治疗 2001、2005 年美国心脏学学会（ACC）/ 美国心脏协会（AHA）及2005 年欧洲心脏病协会（ESC）发表的心力衰竭诊断与治疗指南，均建议所有病情稳定的门诊CHF患者，在联合药物治疗的同时都应当考虑做运动训练。 过去，建议心力衰竭的患者避免剧烈运动，希望卧床休息以最大限度减轻症状，并且认为体力活动可加速左心室功能不全的进程。然而，目前认为，减少体力活动导致一种体力去适应状态，结果导致CHF 患者的症状加重和不能耐受体力活动。限制运动不仅有损于运动能力，而且也会产生不良的心理影响和损害外周血管的扩张反应。因此，CHF的康复治疗越来越受到人们的关注。3.1 物理治疗 物理治疗以运动疗法为主，以改善体力去适应状态，改善心功能及临床症状为目标。3.1.1 坐椅子疗法 由于严重心力衰竭患者在床旁坐椅子，较临床上常规半卧位，对心脏负荷小，即可减轻心衰症状，又可减轻精神负担，因此对严重心力衰竭患者，心功能Ⅳ级患者，只要病情稳定，就应安排坐椅子。开始每次10~15 分钟，每天2 次，逐步增加时间或次数。3.1.2 步行运动 步行运动时下肢大肌群交替收缩和松弛，发挥唧筒作用，有助于血液回流，从而改善心力衰竭症状。心功能差时，宜先在病房走廊，在医护人员监护下步行运动，然后根据心功能情况，逐渐增加运动量。NYHA 心功能Ⅰ级的患者平地步行一般不受限制，一般采用距离从近到远，速度从慢到快，循序渐进逐步增加。NYHA心功能Ⅱ~ Ⅲ级的患者可做步行运动。NYHA心功能Ⅳ级的患者一般不宜步行运动。3.1.3 医疗体操 只有在运动能力达4METs，心功能Ⅱ级时，才能做体操运动训练。医疗体操应以放松的、运动幅度较大的四肢运动为主，可以与步行运动交替进行。不宜做腹肌练习和屏气动作，以免加重心脏负荷，使病情加重。3.1.4 运动训练计划的实施 对NYHA心功能Ⅰ~ Ⅲ级的稳定心力衰竭患者鼓励实行运动训练计划。临床实践中，运动耐力受多种因素影响，其中身体内环境改变较左室功能本身更为重要。运动方式可实施间断或稳定的运动训练，强度采用60 ％～80 ％年龄预测最大心率。3.1.5 水疗 适用于轻、中度心力衰竭患者，用以改善症状。3.2 康复工程 康复工程在CHF中的应用主要涉及辅助器具。方法：对严重心力衰竭、行走困难的患者使用轮椅代替其步行功能，增强社会交往能力。3.3 心理治疗 心理治疗具有改善或消除CHF患者焦虑、抑郁和绝望心理的作用。一般采用心理安慰、支持和疏导的治疗方法。适当的心理支持是CHF康复治疗的重要内容。要安慰患者、疏导心理，鼓励患者正确认识疾病，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，使CHF患者从支持系统中得到帮助、消除心理障碍。 物理治疗师可通过肌肉放松、中医气功等技术来完成放松训练。选择一些放松精神和心灵的音乐让患者舒缓焦虑的情绪。3.4 其他治疗 根据心力衰竭诊断与治疗指南，强调阻断神经内分泌系统过度激活和阻断心肌重构治疗，推荐将β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACE - I）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（A R B）和醛固酮拮抗剂等作为慢性心力衰竭的基本治疗，并可应用利尿剂及洋地黄类药物。若QRS ＞120 ms，可考虑植入三腔起搏器进行心脏再同步化治疗，晚期患者可考虑心脏移植。4 功能结局在生理功能方面：CHF患者以心力衰竭恶化、心脏骤停、共存的严重非心脏疾病的恶化，以及死亡为结局。在心理功能方面：大多数CHF患者终身有不同程度的忧郁、沮丧、焦虑、抑郁甚至绝望等心理障碍。在社会功能方面：NYHA 心功能Ⅲ~ Ⅳ级CHF患者ADL 能力及其相关活动明显受限，社会交往受限，劳动能力下降或丧失、职业受限以及生活质量下降。 康复治疗可能改善CHF患者的生理功能、心理功能、社会功能、缓解病情以及提高CHF 患者的生活质量，应早期介入。5 健康教育 由于CHF患者大多有原发性高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等，因此，在治疗的同时让患者了解有关疾病的知识，积极配合治疗尤为重要。5.1 饮食起居5.2 监测体重5.3 饮食调节 当由于恶心、呼吸困难或水肿等感觉导致进食减少时则建议少量多餐。5.4 戒烟 因为吸烟可引起血管内皮功能异常和冠状动脉痉挛加重心力衰竭，所以心力衰竭患者均应戒烟，应积极鼓励使用戒烟辅助品。5.5 旅行 应建议患者避免到高温、高湿或高海拔的地区旅行。

心脏运动康复世界卫生组织(WHO)将心脏康复训练定义为：尽可能确保心脏病患者拥有良好的身体、精神，社会生活状况所必须的行动总和。心脏运动康复的目的是：(1)调整身体和精神的不适应，使之早日康复出院。(2)预防疾病再复发。(3)提高生活质量。心脏运动康复主要包括：运动疗法，冠心病危险因素的预防，饮食、服药、日常生活指导及心理护理等。适应症：1、急性心肌梗死患者的心脏运动康复 对于急性心肌梗死患者的心脏运动康复，应分为急性期、恢复期和维持期3部分进行。 1）急性期急性期是指从心肌梗死发作被送人CCU开始，直到出院为止。 2）恢复期从出院后在家治疗到参加工作的时期为恢复期。3）维持期 从参加工作到精神、身体都保持良好状态的过程称为维持时期。2、心功能不全患者的心脏运动康复按NYHA心功能分类，心功能Ⅰ级是最佳适应证，Ⅱ、Ⅲ级可适当锻炼，安静时也表现有心衰症状的Ⅳ级是禁忌证。3、冠脉支架术后患者的心脏运动康复冠脉支架术后患者30天内即可以进行心脏运动康复 运动处方（相当于药物处方）：在实施运动训练前首先要进行心肺运动试验（相当于化验检查），确定峰值耗氧量。1、运动强度：通常在峰值耗氧量60％～70％为宜。2、运动频率：最好每周2--3次，隔天进行。3、运动时间：每次30min左右。总之，目前已经证实运动疗法可使收缩压下降，中性脂肪、皮下脂肪减少，同时可降低冠脉支架内再狭窄，提高生活质量。心脏“运动”康复—健康的新希望生命在于运动， 生活在于感知。 享受运动的乐趣， 感悟生命的美学。国际专家荟萃分析证实：以“运动”为主的心脏康复使死亡率减少了20%—25%。—摘自《Braunwald′s Heart Disease》第七版咨询电话：010-87569075