刘瑞军医生的科普号

关于前列腺癌，有两个不得不说的现象。第一，在欧美，男性肿瘤发病率最高的就是前列腺癌；另外，在国内，前列腺癌的发病率这几年也呈现出一个猛然增长的趋势。2015年1月，美国国家癌症研究所联合国家疾病控制预防中心及北美癌症注册中心，共同发布了一项自1975年以来的全身各部位癌症发病情况和预后相关报告(Cancer statistics, 2015)。这一项涉及40年的人类癌症大数据报告显示，前列腺癌一直是男性中发病率最高的癌症，约每10万男性中就有200人被查出患前列腺癌，但让人出乎意料的是前列腺癌5年生存率竟然超过99%，雄踞NO.1。这个99%是啥意思呢？通俗地讲，就是100患前列腺癌的人中，活过5年的有99个。 （与此相对应，预后最差的是Pancreatic Cancer，胰腺癌，5年生存率仅为4%-5%。即活过5年的100个人中不超过5个，真不愧为癌中之王！）前列腺癌，胰腺癌，肝癌等，都带有癌的帽子，但它们的致死危险性却大相径庭，切不可以貌取人，谈癌色变，闻癌丧胆，作为专科医生，我今天就来和大家说说前列腺癌，即使得了前列腺癌，也不成为那1%。1、前列腺癌的发病率为什么这么高？我个人观点，所谓的发病率，改成检出率或更为妥当。一言以蔽之：老百姓的健康意识（体检意识）增强了，检查手段多样化了，这样才导致前列腺癌的检出率越来越高。关于检查手段，眼下最方便的一种，就是血PSA。我们常规的体检项目——抽血，其中有一个对前列腺癌很敏感的指标，叫PSA，中文叫前列腺特异性抗原。一旦超标，我们就应该高度怀疑，然后结合磁共振、肛门指诊、穿刺活检进行确诊。近年来，我国前列腺癌的发病率逐年攀升，一些北、上、广等发达城市的调查数据显示，近几年前列腺癌的发病率已经达到32/10万男性，成为男性最常见的泌尿系统恶性肿瘤，这个数字与新加坡的发病率大致相当。“可以说前列腺癌离我们并不遥远。反过来说，在我国很多农村地区，前列腺癌患者就很少。这并不是说患这个病的人少，而是检出率低——要么不体检，要么不查这个项目。很多前列腺癌患者，直到晚期，出现骨痛、消瘦，还有前列腺局部疼痛和排尿困难等症状，严重影响到生活质量的情况下，才会到医院去看病。2、得了前列腺癌，为何还能活着这么多年？ 一般来讲，医学上会把前列腺癌分成早期和晚期，早期是指癌细胞仍然“包”在前列腺内部，而一旦癌细胞突破了前列腺的包膜，转移到身体其他地方，就是晚期了。多数情况下，前列腺癌恶性程度不高，即使恶性程度高的，早期发现，手术切除也可将“坏人”扼杀在萌芽阶段。我们可以看到，治疗多年的默多克还可以与邓文迪在法庭上唇枪舌战，巴菲特现在也依然是遨游在资本海洋中的“股神”。举个形象的例子，我们可以把前列腺癌比喻成三种动物，即乌龟、兔子和飞鸟。乌龟，它可能一辈子趴在那里一动不动，与患者共存；兔子，潜伏在体内，伺机而动。飞鸟，破壳长大后很快危害患者生命；这三类完全不同的前列腺癌状态，我们在临床上应给予不同的治疗方案，也是学术界研究的热点。3、患上前列腺癌，真的不用怕？外科手术是治疗前列腺癌的重要手段，尤其对于早期患者，可以达到根治的目的。当然，对于那些不能做手术或不想做手术的患者，还可以通过放化疗进行治疗，也可达到控制肿瘤的目的。一般的肿瘤只要有血供就能生长，而前列腺癌的生长还与雄激素有关。通过药物抑制雄激素分泌，抑制雄激素和受体的结合，癌细胞生长所需的营养就没有了，自然就停止了生长。这种治疗手段通常称为“内分泌治疗”。然而，不同的前列腺癌对雄激素的依赖程度和依赖时间不同。我们目前还没有办法预测依赖程度和时间。在晚期，一旦前列腺癌不依赖雄激素也能自由生长时，恶性程度就非常高了，患者一般都会死于这种激素非依赖性前列腺癌。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗显得尤为重要，即使是“飞鸟型”或“兔子型”前列腺癌，在自由飞翔、活蹦乱跳之前采取正确治疗方案，也可达到理想的治疗效果。

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，多数情况下是在雄激素的刺激下缓慢生长，若体内的雄激素大幅度下降，肿瘤就会萎缩。通过手术切除睾丸或药物注射，可以抑制患者的雄激素水平，达到阻止肿瘤发展的目的，这种方式被称为内分泌治疗。内分泌治疗在前列腺癌根治手术后进行，可以预防疾病再发。但不是手术后尽快做，而是要定期检测PSA，等PSA上升到一定程度后再开始治疗——前列腺癌根治术后，PSA要一个月一查，多数情况下，第一个月是低于0.2的，如果没有降到0.2以下，还可以再等一个月，接下来的两个月若持续下降，降到0.2以下，那么患者就可以放心了，之后每三个月一查即可；但如果后续检查发现PSA上升，大于0.2，称为生化复发，就要考虑做内分泌治疗。如果不做根治性手术，前列腺癌还可以做放射治疗，又叫根治性放疗，也能起到抑制肿瘤发展的目的。放疗患者的PSA检测值，相对手术患者，要求会松一些，可以大于1的时候再进行内分泌治疗；内分泌治疗时，放疗也不要停，两种方式综合治疗可以起到更好的抑制效果。如果前列腺癌恶性程度较高或发生骨转移，手术和放疗不能解决问题，就要采用内分泌治疗，阻止肿瘤发展。当然，内分泌治疗不是非要等到前列腺癌手术、放疗失败后才使用，也可以在疾病早中期开始。比如患有心脑血管病或其他严重疾病，程度比前列腺癌更加危险，导致预期寿命不长，或者患者由于某些原因难以接受或不能接受手术，为了更好的生活质量，也适用内分泌治疗。有说法提出，可以在前列腺癌手术前三个月做内分泌治疗，即新辅助治疗，使肿瘤变小，边缘清晰，让手术更加顺利。但从实际操作的角度来讲，内分泌治疗会使组织粘连加重，反而增大手术的难度。根据外国文献报道也可以证明，新辅助治疗并不能降低手术难度，推迟肿瘤复发时间的效果也不明显。因此，我不建议在前列腺癌手术前做内分泌治疗。此外，不是所有的前列腺癌都能用内分泌治疗。比如恶性程度较高的前列腺肉瘤，患病后PSA并不高，因为这种肉瘤不依赖雄激素生长，所以控制雄激素不能抑制其发展，也就不能用内分泌治疗。注：本文中PSA单位均为ng/ml本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。

早期前列腺癌首选哪种方案？——手术是治愈早期前列腺癌最重要的方法前列腺癌根治术作为最早用于治愈前列腺癌的手术已有超过100年的历史，虽然近年来新的治疗手段不断涌现，根治性前列腺切除术仍是治疗早期前列腺癌的金标准。根治手术的优点在于可以完整切除肿瘤，达到治愈效果，此外，手术标本的病理学检查提供了肿瘤分期、分化程度的更全面的信息，为后续治疗方案的选择提供了重要依据。一项针对695名早期前列腺癌患者长达23.2年的随访发现，根治手术组死亡率为57.6%，而观察等待组死亡率为71.0%，根治手术可以大幅降低早期前列腺癌患者死亡率。手术是不是早期前列腺癌的唯一治疗方法？——放疗同样可以根治“前列腺癌”对于一些早期前列腺癌患者，因为年龄较大、一般情况差等原因不能耐受根治手术，他们还有没有得到“根治”的机会呢？答案是肯定的，那就是----放射治疗。放疗是有效治愈早期前列腺癌的手段之一，多项临床研究表明，足够剂量的放疗在10年左右的随访期内可达到与根治手术相似的疗效。放疗有很多种方式，传统外照射放疗对于照射区域选择性差，易造成直肠损伤。近年来三维适形、射波刀等新的放疗技术不断出现，射波刀可使射线准确照射在目标区域，从而降低了对周围组织的照射剂量，并且在显著降低不良反应的前提下使肿瘤区域得到比常规外照射放疗高得多的辐射剂量，更好的起到对肿瘤杀伤作用。 射波刀放疗治疗低危、中危、高危前列腺癌的5年无生化复发率分别为97.0%、90.7%和74.1%。质子刀和射波刀相似，也是放疗的一种方法。美国最早在2006年开始应用质子刀治疗前列腺癌，据报道已治疗前列腺癌患者2100余例，但其远期治疗效果尚待更长时间的观察才能确定。如何选择前列腺癌的手术治疗方案——医生与新技术的结合才能起到1+1＞2在传统开放前列腺癌根治术的基础上，新技术的发展推动了腹腔镜、机器人前列腺癌根治术迅速发展。微创技术的发展带来了更小的创伤和更精确的操作，患者在手术方式的选择上，是否应该选择越贵、越高精尖的手术方式呢？答案是否定的。决定战斗结果的不是武器，而是使用武器的人，手术毕竟是人做的，对新技术的熟练掌握才能转化为手术效果。此外，在手术方式的选择上还需要考虑病变本身的因素，各种术式都有自身的优势，要全面衡量评估，医患沟通加以选择。

尊敬的患者朋友：精索静脉曲张是青壮年男性的常见病、多发病，发生率约占成年男性的10-15%，其中，80%左右是能够生育的，仅20左右合并不育。能够正常生育的精索静脉曲张被认为是生理性的，不需要治疗；精索静脉曲张合并有明确的不育才有治疗的指证。 通常临床通过体检发现精索静脉曲张，合并有明确的男性不育，在除外了女方原因导致的不育和其他导致不育的因素后，精液常规精液质量明显异常，就有了对精索静脉曲张进行手术治疗的指证。治疗前，应进行详细的体检、精索静脉的彩超和内分泌激素的检查，系统评估精索静脉曲张的程度、对生育造成影响的严重性，手术治疗可能对生育功能改善带来的益处和可能出现的并发症的可能性。由于精索静脉曲张术后仍然有10-30%的不育患者的精液质量不见明显的改善，所以，对于精液质量不是非常差的患者，可以先采用一段时间保守的药物治疗，如果精液质量明显改善甚至通过治疗妻子顺利受孕，就没有了手术的必要了；如果经过系统正规的治疗，精液质量没有改善甚至进行性损害，就可以采取手术治疗。 精索静脉曲张的一部分患者可能具有阴囊的坠胀、疼痛和下腹部酸胀不适等临床症状，这些症状通常在晨起时较轻，而到了下午或晚间，随着活动的增加逐渐加剧。精索静脉曲张合并有上述的症状，影响日常的生活和工作的，也可以考虑手术治疗。但由于精索静脉曲张的临床症状和慢性前列腺炎的症状许多是并发的或者是相互混淆的，手术治疗后许多患者的症状不见好转甚至加重，所以，建议仅仅因为症状准备手术治疗的患者尽量先采用保守的药物治疗，如果症状缓解不满意再考虑手术治疗，以保证术后的疗效。 青少年精索静脉曲张的治疗是当前治疗上的一个难点，由于大部分精索静脉曲张的患者到了成年都是能够自然生育的，所以，对于这部分患者是否应该早期手术干预存在着很大的争议。原则上，对于青少年精索静脉曲张是否应该手术主要是评估精索静脉曲张对于今后生育造成不利影响的风险到底有多大，如果风险大，就需要早期手术治疗。由于青少年时许多患者通过手淫获取精液标本困难，所以，青少年精索静脉曲张是否需要手术主要是参照精索静脉曲张的程度、双侧睾丸的大小、质地和男性内分泌激素的改变综合决定。 精索静脉曲张手术治疗的方法包括精索静脉高位结扎、精索静脉栓塞和分流等，最为常用的方法是精索静脉高位结扎术，手术的途径有经腹股沟、经腹和腹腔镜高位结扎等，几种方法各有优缺点，具体应由根据手术医师对某种术式掌握的熟练程度和患者的具体情况而定。一般精索静脉曲张手术后精液改善率约60-70%，怀孕率30-40%。多数患者术后半年到一年精液质量即有所改善，但也有许多需要1-2年的时间恢复。这期间，应该定期复查，随时掌握术后恢复的情况，与大夫密切配合，及时调整治疗方案。对于经济状况较好的患者，可以配合药物治疗，以便获得最佳的疗效。一些患者在术后短期内发现术后疗效欠佳，精液质量改善不明显，即丧失信心或转而要求采用辅助生育治疗，应该强调，精索静脉曲张对睾丸功能的影响是长期、缓慢的过程，故手术后睾丸功能的恢复和精液质量的改善同样是需要时间的；再者，辅助生育的方法一般费用较昂贵，成功率有限（例如：试管婴儿的一次的费用是2万五-3万，成功率30-40%），所以，应在手术后疗效确实不满意的情况下谨慎采用。 最后，需要强调的是精索静脉曲张的手术是整个不育症治疗的一部分，所以，手术后应该定期复查，及时了解术后睾丸功能恢复和精液质量改善的情况，必要时辅助药物治疗，这应该被视为与手术同等重要。一般术后复查的时间为术后三个月、半年、一年、一年半和二年。当然，这期间应该规律生活，饮食均衡，戒除不良的生活嗜好。如果妻子自然受孕，则为治疗的终点和最佳的结果。 最后，祝各位朋友都拥有一个和谐美满的家庭生活，早日实现为人父的良好愿望！

《孙子兵法》的“不战而屈人之兵”，“上兵伐谋，其次伐交，其次伐兵，其下攻城”妇孺皆知，是中华先贤的大智慧。传统中华文明是农耕文明。公元前1046年1月20日，武王伐纣，小邦周替代了享国六百年、创造了人类历史上灿烂青铜器文明的大邑商，同时，周族的农耕文明代替了天邑商的以商业和手工业为主的殷商文明，从此中华文明在守正与创新间不断发展，但文明类型不再改变。传统中华文明的所有思想都是农耕文明的思想，“三十亩地一头牛，老婆孩子热炕头”，老实巴交的农民是最讲究稳定的，因为农耕民族是要种地靠天吃饭，是比较脆弱的，战争会严重干扰农业生产，耽误农时，农时误一时，收成误一季；战争中伏尸百万，流血漂橹，能种地的青壮年农夫会大量死亡；战争过后则大战之后必有大疫，所以农耕不能暴富，是经不起折腾的。传统农耕文化基因潜移默化于各个领域：办事会相机而动，如同农民种地不误农时；办事情总会找最适合的方式，且代价最小的方式。《孙子兵法》所说“上兵伐谋”、“不战而屈人之兵”代价最小，效果最好；其次伐交，或连横或合纵；“其次伐兵，其下攻城”，克劳塞维茨所著作的《战争论》:“战争无非是政治通过另一种手段的继续”，战争是最后的外交手段，因为伤敌一千，自损八百，代价最大。一理以贯通，治疗疾病也是一样，需要选择最合适的方式，且是代价最小的方式，所谓的降阶治疗，降维处理。具体到男性不育领域，通过生活方式的调整就能怀上，那就调整生活方式，并适当增加有效性生活次数；如果能药物治疗就药物治疗，不行再选择辅助生育技术，因为自然选择的精子是亿里挑一，自然力鬼斧神工，会选择最优秀的精子，创造出最佳的作品，如同上世纪八十年代新加坡媒体关于刘晓庆访新的报道，The lady is one in a billion（详见唐文豪大夫系列科普文章相关内容）；到了辅助生育技术阶段也是先人工授精后试管婴儿，优先选择体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)，再选择体外受精-胚胎移植（IVF-ET)的衍生技术如卵胞浆内单精子显微注射技术（Intracytoplasmic sperm injection, ICSI）和胚胎植入前遗传学检测（preimplantation genetic test, PGT）等。男性不育治疗概述男性不育治疗成功与否，不是看精液常规各参数是否改善，而是间接通过女性配偶是否怀孕来评估的。生育力是男女双方的合力，有时一方提高，整体生育能力会有很大提高的；夫妇双方，生育能力强的一方还可以弥补生育能力弱的一方，因此要重视女性配偶的同时诊疗，并且，优于女性生育力与年龄密切相关，治疗措施的选择还必须考虑女方年龄因素，尤其女性配偶年龄较大时（详见唐文豪大夫系列科普文章相关内容）。男性不育治疗时，还需如指导夫妇性生活、纠正患者不良生活方式、远离职业和环境的危险因素等（详见唐文豪大夫系列科普文章相关内容）。男性不育的治疗包括针对病因的治疗（药物治疗或手术治疗）、经验性治疗和ART治疗。此外，无精子症的治疗，限于篇幅请详见唐文豪大夫系列科普文章相关内容㈠针对病因的治疗（药物治疗或手术治疗）1男性不育患者针对病因的治疗男性不育60-75%（有的资料是44%，有的资料是25%）找不到原因，即特发性不育，能找到原因的主要有：感染、性腺功能低下、抗精子抗体、精子超微结构异常、精索静脉曲张和遗传因素等（限于篇幅请，后两者详见唐文豪大夫系列科普文章相关内容）。1.1泌尿生殖系统感染生殖道感染不是男性不育的主要原因，因此只有在有临床感染表现时或发生感染时，才进行生殖道感染的评估。可进行精液白细胞染色；还可进行精液培养，远端尿道污染会造成精液培养假阳性，因此建议取精送培养前应排空尿液并进行皮肤消毒；如果男性不育患者有膀胱炎或尿道炎临床表现，还应留取中段尿进行尿液细菌培养。对因泌尿生殖系统感染而引起的男性不育，通过敏感药物控制感染，可显著改善精液质量，增加自然妊娠机会。膀胱炎、尿道炎或前列腺炎如果精液培养阳性的男性不育患者也应采取抗菌治疗。增加射精频率和前列腺按摩有助于感染（前列腺炎且精液培养阳性）的治疗。必要时，还可以利用实验室技术清除白细胞进行宫腔内人工授精（Intrauterine insemination, IUI）或采用ICSI达到生育目的。1.2性腺功能低下性腺功能低下主要有继发性性腺功能低下、原发性性腺功能低下和靶器官雄激素抵抗。继发性性腺功能低下如特发性促性腺激素性腺功能低下（包括卡尔曼氏综合征）、垂体肿瘤、高泌乳素血症和类固醇合成代谢障碍等。原发性性腺功能低下（高促性腺激素性腺功能低下）如克氏症、先天性因素（睾丸发育不良）、后天因素（睾丸外伤、扭转、肿瘤等）、睾丸下降不全和睾丸炎等。性腺功能低下的病因治疗主要是针对继发性性腺功能低下的部分患者。目前男性不育药物治疗疗效最为确切的是采用促性腺激素治疗低促性腺型性腺功能低下，既可促进精子产生，又可调节患者雄激素水平，改善性生活质量。可采用人绝经期促性腺激激素（human menopausal gonadotropin, hMG）肌肉注射， 75 ~150 IU/ 次，每周 2 次，共 8 周，如果复查精液发现精子计数显著增加，可继续给药至 1 年；对于睾丸发育不良的患者，可在开始 hMG治疗之前，给予人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin, hCG ）肌肉注射 2 000 IU/ 次，每周 2 次，共 8~12 周，以促进患者睾丸和阴茎阴囊的发育。1.3抗精子抗体如果精子活力不足或有明显精子凝集现象，建议进行抗精子抗体检测。免疫因素导致的弱精症患者一般直接进行ART；如果此类患者精液参数远远低于正常参考值或者抗精子抗体直接作用于精子头部或者包被抗体的精子超过80%， IUI的成功率比较低，建议直接行IVF或ICSI。这类患者也有使用免疫抑制剂成功治疗的报道。皮质类固醇激素是最常用的抑制抗精子抗体形成的药物，此类药物的治疗包括高剂量循环给药以及中等剂量、小剂量长期治疗。我们一般推荐抗精子抗体导致的弱精症患者进行ART治疗，但如果患者要求免疫抑制剂治疗，我们建议使用中等剂量，并且要注意免疫抑制剂的并发症，甚至导致无菌性股骨头坏死的严重并发症。1.4精子超微结构异常临床上如果所有精子不活动或活动精子少于5%～10%，建议进行超微结构评估排除超微结构异常。常见的有原发性纤毛运动障碍（primary ciliary dyskinesia, PCD）和Kartagener综合征，由于人类呼吸道纤毛和精子鞭毛具有相似的超微结果，所以典型的PCD患者常有呼吸道感染病史。精子超微结构异常导致的弱精症患者建议行ICSI治疗。㈡男性不育的经验性治疗尽管男科学不断进步，但仍有25%(有的资料是44%)精液常规分析结果异常的男性不育患者找不到病因，可能与多种因素有关，这类患者称之为特发性不育（idiopathic male infertility）。相应的，很多少弱精症患者是特发性的。荟萃分析表明特发性男性不育的药物治疗，几乎没有一种被循证医学证据证明有效。但一些小样本研究提示有些治疗方法可能对特发性男性不育患者中一小部分可能有效，这也为进一步探索特发性男性不育的药物治疗保留了一点希望。2010年的欧洲男性不育指南明确指出雄激素治疗（Androgens）、hCG/hMG治疗、溴隐亭（bromocriptine）、α受体阻滞剂（α-blockers）、皮质类固醇激素（systemic corticosteroids）和镁元素的补充 (magnesium supplementation)对于特发性男性不育的治疗是无效的；有报道提示抗雌激素-雄激素联合应用和FSH治疗可能会对一部分特定的特发性男性不育患者有效，但尚需进一步研究，并且如用雄激素，应特别注意适应症的选择，因为小剂量雄激素补充也可能下丘脑-垂体-睾丸轴系，导致促性腺激素释放减少、睾丸萎缩；唯一值得推荐的是对于低促性腺激素性腺功能低下患者（hypogonadotropic hypogonadism）的药物治疗（已经得到临床实践验证，并且被广泛认可）。男性精子发生过程为64天，即从精曲小管基底膜释放到管腔内；接着在附睾内成熟，约需2～12天（产精量高的男性平均约需2天，产精量低的男性平均约需6天），一个生精周期约3个月，因此如果采取经验性药物治疗，疗程应该至少1～2个生精周期，即3～6个月，经验治疗疗效不佳，一般需要考虑ART。特发性少弱精症的治疗与特发性男性不育的治疗一样，可以进行经验性治疗，但应注意疗程，如果经验性治疗3～6个月疗效不佳，建议ART，尤其还应考虑女性配偶年龄；由于经验治疗的局限性，直接进行ART，特别是女性配偶年龄较大时，不宜进行长时间经验性治疗观察疗效的；或者两者治疗同时进行。主要包括抗氧化治疗、改善细胞能量代谢的治疗和改善微循环的治疗等。1抗氧化治疗活性氧（reactive oxygen species, ROS）主要包括自由基（-OH和O2-等）、非自由基（H2O2和NO等）等，ROS主要来自精子线粒体呼吸链产生和当生殖道感染时白细胞分泌，生殖道ROS导致精子损伤有可能是男性不育的主要因素。抗氧化治疗能保护精子的结构和功能，有助于男性不育的治疗。常用的抗氧化治疗药物有维生素E、硫辛酸和维生素C等，建议联合应用，因为抗氧化剂具有各自特定的作用机制，不能互相替代，且具有协同作用。1) 维生素E维生素E是体内重要的脂溶性抗氧化剂，主要对抗生物膜上脂质过氧化所产生的自由基，从而生物膜的结构和功能。2) 硫辛酸硫辛酸是线粒体抗氧化剂，兼具脂溶性和水溶性，可以深入到细胞的各个部位，参与维持细胞器的氧化还原稳态，对机体的能量代谢和抗氧化起到重要的作用。3) 维生素C维生素C是水溶性的抗氧化剂，但是由于其抗氧化作用仅依靠可逆的脱氢反应来完成，所以对细胞膜的保护作用较差，临床很少单独应用，多与其它抗氧化剂联合应用。2改善细胞能量代谢的治疗 此类药物只要通过改善细胞能量代谢，从而提高男性生育能力，主要有左卡尼汀、辅酶Q10和己酮可可碱等。1) 左卡尼汀人体内的左旋肉碱是赖氨酸经甲基化后进一步修饰而成的衍生物，附睾中左卡尼汀浓度大约是血浆中的2 000倍，主要以游离态和乙酰化形式存在。左卡尼汀参与细胞内能量产生和脂肪酸代谢，在附睾运送精子过程中增加精子能量从而提高精子活力，并且具有一定抗氧化能力，降低ROS从而保护精子。外源补充左卡尼汀可提高精子活力，降低精子DNA碎片指数（DNA fragment index, DFI），从而提高精液质量。2) 辅酶Q10辅酶Q10是脂溶性醌类，在线粒体呼吸链中起重要作用，参与腺嘌呤核苷三磷酸(adenosine triphosphate, ATP)的生成过程，参与细胞能量代谢，同时具有抗氧化作用。3) 己酮可可碱（Pentoxifyline）己酮可可碱是非选择性磷酸二酯酶抑制剂，能阻断环磷酸腺苷（cyclic Adenosine monophosphate, cAMP）转变为一磷酸腺苷（adenosine monophosphate, AMP），从而增加ATP的产生，参与细胞能量代谢，同时具有抗氧化作用。3 改善微循环的治疗通过改善全身和生殖系统（睾丸、附睾等）微循环，从而达到改善精液质量，提高男性生育力。主要有七叶皂苷类和胰激肽原酶。1) 七叶皂苷类对于精索静脉曲张患者，七叶皂苷类药物具有抗炎、抗渗出、保护静脉管壁的胶原纤维等作用，恢复静脉管壁的弹性，改善静脉功能，从而改善精索静脉曲张患者的精液质量。2) 胰激肽原酶胰激肽原酶可以刺激前列腺素E2(PGE2)的生成，PGE2有血管扩张作用，可以改善微循环，从而增加睾丸与附睾血流量，从而有利于精子发生。4其他非特异性药物治疗除了抗氧化治疗、改善细胞能量代谢的治疗和改善微循环的治疗之外，非特异性治疗还有抗雌激素治疗等；其余非特异性治疗，一般认为临床疗效不佳，不推荐使用，如雄激素大剂量反跳治疗和小剂量持续给药等。抗雌激素药物通过阻断雌激素的负反馈抑制效应而促进垂体分泌促性腺激素，从而提高血清中卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone, FSH）和黄体生成素（luteinizing hormone, LH）水平，LH能刺激睾丸间质细胞产生睾酮（testosteroneT），生精微环境的睾酮是精子发生必需的。临床常用的抗雌激素药物为克罗米芬和他莫西芬，推荐他莫昔芬20mg/天，此剂量下在男性不育患者检测不到雌激素的作用。目前多数研究认为氯米芬治疗特发性少精症无效，可能与其分子机构有关，氯米芬的分子结构使其有纯的抗雌激素作用。㈢ART治疗少弱精症常规治疗方法无效时进行ART或者由于经验治疗的局限性，直接进行ART。正常性生活时射入阴道内的精子数以亿计，然后通过宫颈管、子宫和输卵管，只有活力最好的精子才能到达输卵管壶腹部接近卵子，在人类大约有数十个到200个，最后只有1个精子才能与卵细胞结合，这个过程就是自然选择。如果采取ART，从IUI到IVF再到ICSI，这种自然选择原来越少甚至没有，所以ART治疗存在一定风险。因此，在治疗选择上，应遵循安全、经济原则，首先考虑损伤小的技术，如IUI和 IVF-ET，其次才选择 ICSI 、植入前遗传学诊断（pre-implantation genetic diagnosis , PGD ）等风险大、费用高的技术。限于篇幅请详见唐文豪大夫系列科普文章相关内容

梗阻性无精子症患者并不是所有患者都适合做手术，只有附睾梗阻患者才有可能通过显微镜下输精管附睾吻合来治疗。如何准确判断附睾梗阻是手术治疗的前提。 判断附睾梗阻是否需要很多复杂检查呢？其实是不需要的，附睾梗阻通过简单的体格检查和基本的辅助检查就可以诊断。 首先，生殖系统的详细体检，如触诊睾丸，附睾和输精管就可以大致评估了。附睾梗阻一般表现为附睾饱满，睾丸大小正常，输精管存在。正常人的附睾是很小的，梗阻的附睾触摸起来比较粗大饱满。输精管正常存在，临床上输精管缺如的患者有一定比例，这种情况通过体检就完全可以诊断，而不需要去手术探查。 第二，通过精液常规了解精液量，酸碱度和果糖情况。这项检查主要是帮助进行鉴别诊断，排除有无高位梗阻的情况存在，如精囊缺如，射精管梗阻。高位梗阻一般表现为精液量少，低于2ml，多数不超过1ml，偏酸，pH值小于7，果糖定性为阴性。 第三，重视B超的作用，但这需要有经验的超声医生来判断。附睾梗阻在超声下表现为“网格样”改变，可以更加佐证体检的判断。毕竟，体检与医生的个人经验有很大关系。另外，经直肠超声可以判断有无精囊缺如和射精管梗阻。 精浆生化对诊断也有帮助，但不是最重要的，结果还需要与体检和超声结果对照，毕竟化验存在误差，尤其在临界值附近的结果更需要临床医生的判断了。性激素可以帮助医生判断睾丸的生精功能，也是应该检查的。 本文系彭靖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

门诊经常听到这样的问题，换位思考一下，这确实是首当其冲的问题。以前写的一些文章是从专业的角度出发看待精索静脉曲张，这次应当从患者的角度出发，来说一说这个话题。先来看这样一个问题，常见有的人胖、有的人瘦，饮食、作息习惯、锻炼等等都是重要的因素，但却是外因，或定义为诱因。内因还是跟基因易感性有关系，通俗点说就是遗传，换句话说，就是天生容易胖、天生容易瘦。而随着年龄增长，很多瘦子也变胖了，这又与后天影响因素的积累（累积效应）、代谢能力的下降、基因修复的能力下降（抵抗能力）相关。再回头看看精索静脉曲张，精索静脉先天性无瓣膜或静脉瓣关闭不全引起静脉血反流是造成精索静脉曲张的主要原因，说的也就是先天的因素（内因），而劳累、久站、长期增加腹压（如：举重）这些是外因。随着年龄的增长，精索静脉曲张可能更重，或更容易发展，这就是累积效应和抵抗能力下降。所以，为什么生二胎的时候发现精子不行（继发性不育），精索静脉曲张可能是重要原因（81%）。精索静脉曲张好发于左侧，也是有天生的原因的。左侧精索静脉比右侧精索静脉长，呈直角汇流至左肾静脉，造成血液回流阻力增大，静水压高；左侧精索内静脉下段位于乙状结肠后面，容易受到压迫；左精索内静脉进入左肾静脉的入口处有瓣膜防止返流，若静脉瓣发育不良，静脉壁或周围结缔组织薄弱，都可能导致静脉曲张的发生。以上原因造成了左侧发病率明显高于右侧，临床上左侧占81%，双侧占19%。精索静脉曲张造成危害的机制（想象一下下水道）：睾丸温度过高（精子蒸桑拿）、精索静脉压力过高（废物带不走，影响生精环境）、肾及肾上腺代谢产物反流（危害物回到睾丸）、激素分泌紊乱（有害物攻击睾丸）、自身免疫（造成自己抵抗自己的精子）、顶体反应异常（精子被损伤）、活性氧机制、凋亡机制、重金属蓄积……（产生睾丸损害，影响睾丸功能的各个方面，包括生精、分泌雄激素等）。生病后的表现：主要症状是精子差、阴囊部坠胀感和隐痛，可放射至下腹部和腰部，站立过久或劳累后症状加重，平卧和休息后症状减轻或消失。生病后的诊断，主要靠医生体检。临床上可将精索静脉曲张分为三级：轻度：外观正常，触诊不明显，患者屏气增加腹压（Valsalva法）后方可触到曲张静脉；中度：触诊可触到曲张静脉但外观正常；重度：曲张静脉如成团蚯蚓，触诊及视诊均较明显。希望可以帮助到你们。本文系潘锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

☆1.睾丸活检可以找到精子，患者应选择手术治疗，还是选择第二代试管婴儿治疗？睾丸活检可以找到精子的患者，大部分是梗阻性无精子症患者，说明睾丸生精能力是基本正常或正常，是由于输精管管道堵塞或先天性发育异常导致精子不能排出体外。堵塞可分为附睾管堵塞、输精管堵塞和射精管堵塞，可通过输精管-附睾吻合术、输精管-输精管吻合术或经尿道射精切开术打通输精管道，如果是多部位梗阻，打通比较困难，成功率比较低，可进行第二代试管婴儿治疗。如果是输精管先天性发育不良或缺如，只能附睾或睾丸取精进行第二代试管婴儿治疗。☆2.输精管-附睾吻合术会造成性功能障碍吗？不会造成性功能障碍！☆3.患者手术后何时可以正常排尿，何时可以出院？术后当天即可正常排尿，术后2天即可出院。☆4.手术后多久可以过性生活？手术后20天左右可以过性生活。建议每周性生活1～3次。☆5.何时需要复查精液？除了查精液还要做什么检查？术后2个月左右可以复查精液，必要时还可做超声检查睾丸附睾有无肿大、阴囊有无渗血或渗液。☆6.术后查精液常规仍找不到精子，这种可能性大吗？术后从2个月开始，每月复查精液1次，一般复查至少半年，术后早期多数患者精液中没有精子，随着时间延长，会有越来越多的患者精液中发现精子，术后半年以上大约有60%～80%的患者会有精子，最早者术后1个月精液即有精子，最迟者术后1年半才有精子。☆7.术后仍旧不能自然怀孕，这种情况持续多长时间要考虑做试管婴儿？术后复查半年以上如果仍无精子，可以考虑试管婴儿，也可继续观察半年；如果精子质量正常或轻度少弱精子症，可以试孕1年，仍不能怀孕，可以先做2次人工授精，仍不能怀孕者，可做试管婴儿；如果术后精液检查为中重度少弱精子症，可继续观察半年，如精子质量无改善，可考虑做试管婴儿。本文系张峰彬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

女性：1. 激素测定（FSH、LH、PRL、T、E2）在月经来潮第2或3天（卵泡期）抽血检查；2. 孕酮（P）测定在月经来潮第21或22天（黄体期）抽血检查（本方案只适用于28—32天的月经周期）；3. 输卵管通液（水）或造影检查月经干净后3—5天内进行检查（生殖道内无致病菌及白带清洁度为I度；月经干净后不能同房；需要陪客1人）；4. B超监测卵泡发育及子宫内膜（在月经来潮第12—15天内连续观察）；5. 免疫性不孕抗体全套（TORCH、EmAb、ACA、AsAb、AoAb、TA、抗HCG抗体）抽血不限时间；6. 生殖道感染检查(霉菌、滴虫及清洁度、支、衣原体和厌氧菌) 除经期外均可检查7. 甲状腺激素、血型、染色体分析（特殊病例）8. 子宫內膜诊刮（月经来潮4—6小时，限特殊病例）。男性：1. 精液检查（含抗精子抗体及病原菌测定） ：应禁欲3—5天后手淫取精；2．精子形态分析（需要预约）3．性激素测定（时间不限）4. 血型、染色体5. 精子DNA碎片率

找大夫割包皮的原因很多，尽管每个人割包皮的目的不同，其中必定有很多人是为了治疗早泄。那么割包皮到底能不能治疗早泄呢，下面从这几个方面解读。1、 早泄的主要原因是阴茎的敏感性太高吗？阴茎敏感性高只是早泄的原因之一，而且对大部分人来说，阴茎敏感性高并不是早泄的主要原因。早泄的主要原因是在大脑，大脑的‘敏感性’升高才是引起早泄的主要原因！有些人早泄很严重，在阴茎还没有接触女方身体或者刚接触就射精了，其原因就是大脑的敏感性太高而引起无法控制的射精急迫感。2、 切包皮能够降低阴茎的敏感性吗？很多人认为平时包皮会保护着龟头，切除包皮以后龟头长久暴露会让龟头的敏感性降低，这样早泄会减轻。事实上性交的刺激并不仅仅是表面的刺激，还有性交时的压力刺激，而且割包皮以后龟头的结构也并没有发生改变。因此，总体而言包皮手术后阴茎对感觉的敏感性不会变化。3、 包皮割了能够治早泄吗？切包皮能不能治疗早泄这一点国际上已经有了共识，目前认为切包皮对早泄没有改善作用，但是也不会引起阳痿早泄。当然这一结论是总体的研究总结，是为了说明割包皮是安全的手术。但是不排除有些人很高兴的发现在切了包皮以后射精慢了；遗憾的是也有个别病人说割包皮以后射精更快了；当然这些结果都是无法预料的。 4、 包皮割了对治疗早泄有什么好处吗？虽然从理论上说割包皮并不会直接的治疗早泄，但是从健康的角度讲割包皮还是有很多好处的。①减少龟头炎和女方细菌感染的机会 包皮过长为细菌滋生提供了天然的场所，也容易引起女方的感染。这也是为什么妇科大夫要求患有阴道炎的女性，需要男方也排查一下。切了包皮双方感染的机会也会大大下降。②降低HPV等病毒感染的机会 降低女方宫颈癌发病的几率。③预防阴茎癌 近年来阴茎癌发病大幅度下降与割包皮不无关系。当然，对患有包皮龟头炎的男性，切包皮以后无论是早泄和勃起功能会有改善，这一点也是不奇怪的。本文系张国喜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。