精神分裂症是一种全球性、易复发性、难愈性疾病,在我国患病率约为7%,发病原因迄今仍未完全阐明。近10年中,精神分裂症伴发代谢综合征的患者越来越多,因此,在发生代谢综合征的病理生理机制中,起枢纽和核心作用的胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)与精神分裂症及抗精神病药的关系研究正越来越受到重视。本文就这一方面的研究作一综述。 一、IR的临床研究概况“代谢综合征”亦称为“X综合征”或“胰岛素抵抗综合征”,概念于1988年Reaven提出。目前其病理生理基础是胰岛素抵抗(IR)。胰岛素作为人体内唯一降糖激素,主要的生物学作用是调节机体糖、脂代谢,并通过胰岛素受体调控基因表达和蛋白质合成,从而影响相应器官的功能。由于机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的现象称为胰岛素抵抗(IR),它是非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)的显著特征,同时也是肥胖症、高血压、脂质代谢异常、动脉粥样硬化等多种代谢相关疾病的共同病理机制和联系纽带。IR可先于糖尿病及心血管疾病多年而存在,因此,如能在IGT期进行干预则可防止或延缓糖尿病、心血管疾病等的发生、发展,降低其发病及病死率。这已为最近的HOPE试验的结果所证实。要防治干预,就要筛查IR/IRS高危人群。目前,世界卫生组织(WHO)和美国成人胆固醇教育计划成人治疗专家组第3次报告(NCEP ATPⅢ)定义甚至IDF均公认胰岛素抵抗和中心性肥胖是代谢综合征的重要致病因素。二、精神分裂症发生糖脂代谢异常与胰岛素抵抗美国CATIE(抗精神病药物干预效果的临床试验)研究报道,689例精神分裂症患者中有42.7%的患者存在代谢综合征,平均体重指数为29.7(BMI为25-29.9为超重;≥30为肥胖);342例患者中有44.4%的人达到代谢综合征的诊断标准,且符合代谢综合征中单个条目的发生率:符合腰围39%,血压45.9%,甘油三酯58.3%,HDL55.1%,血糖>100的26.5%。将CATIE的调查结果与NHANES(全国健康与营养监测调查)公布的结果比较分析后发现:CATIE调查的患者中男性患者代谢综合征的发生率高于普通男性人群2倍,而女性患者高于普通女性3倍。这些数据表明,各个年龄段的精神分裂症患者代谢综合征的发生率是普通人群的2~3倍。朱海兵等研究发现,首发未用药的非高血压、非糖尿病的精神分裂症存在胰岛素抵抗,约占35%,中心肥胖者占28.3%,达到代谢综合征标准者10.83%,显著高于姜素英等对普通人群的调查结果。接近十年前日美等国的水平,亦低于近几年欧洲国家如西班牙的Kato MM、克罗地亚的Jakovljevi 、芬兰的Saari KM等的流行病学结论。结果直接说明首发的精神分裂症本身可能是代谢紊乱发生的高危人群,约1/3患者出现胰岛素抵抗,并随着病程延长,部分患者产生代谢综合征。这与一些更早期的研究发现精神分裂症患者糖代谢有改变,并存在胰岛素抵抗的结论相吻合,如Franzen等1954给患者行胰岛素休克治疗时检测血糖和胰岛素浓度发现,精神分裂症病人较非精神病人胰岛素抵抗严重。Collins 等1957年,Schimmelbusch WH1971年等均认为首发未用药的精神分裂症存在胰岛素抵抗现象。同时,也进一步为精神分裂症比普通人群的糖尿病发病率高提供了佐证和病理生理解释。目前认为,精神分裂症可能与糖尿病等代谢疾病有某些共同的生物学基础。DM也是一复合病因的综合征,受遗传、自身免疫及环境因素的影响。遗传学Mukherjee等1996年认为多巴胺能的异常与血糖调节可能存在基因的关联性;Stone WS 等亦报道欧洲裔人群的遗传连锁分析显示己糖激酶基因与分裂症存在连锁;临床检测认为,各种代谢紊乱疾病发现免疫因子如肿瘤坏死因子α在胰岛素受体前、受体及受体后水平影响胰岛素的信息传递,可能直接参与了胰岛素抵抗的发生。朱海兵等亦曾发现首发未用药的精神分裂症TNF-α水平低下,但是否与本研究中精神分裂症出现胰岛素抵抗的发生机制相关还需进一步研究。此外, 有学者提出,精神分裂症这种疾病本身就存在糖尿病的诱因,精神分裂症患者行为或生活方式的改变以及对健康的关注程度下降,特别是食欲改变,可使糖尿病等代谢紊乱的发病率增加。但本组资料未发现各代谢指标(包括胰岛素抵抗指数)与精神病理学存在相关性,故不能简单推测代谢异常与精神分裂症发生的因果关系。可见,精神分裂症和代谢综合征及各组分的确切发病机制均十分复杂,有待进一步阐明。结果显示,体重指数,腰围与胰岛素抵抗指数等指标反映代谢紊乱的敏感性并不一致。中心性肥胖 更能作为反映在各种与代谢综合征相关的疾病(如高血压、2型糖尿病)发生之前预测心血管疾病和2型糖尿病的指标,与IDF对腰围在代谢综合征中的定位一致。精神分裂症伴发的代谢综合征是一个渐进的过程,胰岛素抵抗必定经历由低、中到高水平的发展,有必要加强针对肥胖和胰岛素抵抗的早期检测和临床干预。文献提示,结合IDF的标准,空腹血糖下降对预测糖尿病的危险已经具有重要意义,易出现糖耐量降低,由于肥胖的存在和胰岛素抵抗的产生,必将加速胰岛B细胞的功能衰竭;同时约20%患者出现胰岛素分泌不足,这两类患者最终容易导致糖尿病等代谢疾病的发生。可见,包括中心性肥胖在内,代谢综合征形成前出现的糖脂调节异常应当在精神分裂症早期用药时得到评估和重视。三、抗精神病药与肥胖和胰岛素抵抗的关系抗精神病药物有引起体重增加、血糖血脂异常及胰岛素抵抗等代谢综合征的不良反应。特别是体重增加已成为医生和患者共同关注的问题,因为体重增加不仅严重影响了患者对药物治疗的依从性,还严重地影响了患者的心身健康,增加了精神疾病患者的躯体疾病患病率和严重风险。精神分裂症本身可能就是代谢综合征的一个危险因素。因此,要提高对代谢综合征的早期诊断,从而能够更好地预防代谢综合征的发生。 抗精神病药物也能引起代谢综合征方面的不良反应。第二代抗精神病药物对体重增加及糖脂代谢紊乱的影响明显高于第一代抗精神病药物。一般认为单一药物剂量相当时,顺序为:氯氮平》奥氮平》奎硫平》利培酮》氯丙嗪》奋乃静》舒必利》阿立哌唑》齐拉西酮。1956年,Hiles等首次报道了氯丙嗪可诱发高血糖症甚至糖尿病,当停用氯丙嗪后,患者血糖恢复了正常。Hendenrson等(2000年)对82例服氯氮平的精神病患者随访5年,发现有36.6%的患者发生了糖尿病。1998年,Hagg等报道了氯氮平治疗的精神病患者糖耐量异常或糖尿病的发生率比传统抗精神病药物治疗的患者高。多项包括氯氮平的临床研究提示氯氮平组与传统抗精神病药相比,葡萄糖水平或其他葡萄糖/胰岛素平衡标志物显著增高。Wirshing等(1998年)的研究发现,在接受氯氮平治疗的40例患者中,有4例患糖尿病;在接受奥氮平治疗的30例患者中,有2例患糖尿病;而100例用氟哌啶醇或利培酮治疗的患者却无一例发生糖尿病。 抗精神病药物与代谢综合征的病理生理机制是体重增加和中心型肥胖。内脏脂肪的增加与胰岛素抵抗、血脂异常及增加患糖尿病的危险性直接相关。抗精神病药物引起体重增加的可能机制有:增强食欲、减少活动和直接影响代谢调节。每日摄入和消耗的能量平衡决定个体的体重,即使是轻微的不平衡也会引起明显的体重变化。若平均每日摄入的能量升高3%(相当于一杯饮料和一袋土豆片),而消耗的能量不变,就会使体重在一年内增加10磅。很多药物能够减轻体重,主要是通过激动单胺类神经递质(如5-羟色胺、去甲肾上腺素和组胺)来降低食欲和饥饿感。相反,很多第二代抗精神病药物能拮抗或降低这些神经递质的作用而增强食欲。 并不是所有的抗精神病药物引起的代谢紊乱都与体重增加有关,有些患者服用第二代抗精神病药后出现新发糖尿病而体重并没有增加。实验室的研究发现,药物引起的胰岛素抵抗与体重增加无关,第二代抗精神病药物引起的代谢紊乱可能与药物直接改变胰岛素敏感性和(或)胰岛素释放有关。抗精神病药物可作用于组胺受体和M胆碱能受体,而这两个受体与体重增加和患代谢紊乱的易感性密切相关。抗精神病药物能降低副交感神经对β细胞活性的调节作用,这也可能会增加患代谢综合征的风险性。抗精神病药能直接降低葡萄糖转运体的功能,这样就会使血液循环中的葡萄糖升高并促进胰岛素短暂性的分泌过高,从而逐渐导致胰岛素敏感性下降,最终发展至代谢综合征和2型糖尿病。 在选择抗精神病药物治疗时,要告诉患者,让患者知情同意,并进行药物的利害分析。为此,美国糖尿病学会与美国精神病学会建议在使用第二代抗精神病药前和治疗期间要进行个人风险因素和家族史的评定,包括心血管疾病危险因素(肥胖、糖尿病、高血压、心血管疾病)、身高和体重、腰围、血压、空腹血糖和空腹血脂水平。这些建议说明,若一个患者的体重较基础体重增加了5%或高血压或糖尿病进一步恶化,就要重新考虑其服用第二代抗精神病药物引起体重增加的可能性,对那些服用抗精神病药后出现了糖尿病和高血压的患者要建议他们接受专科治疗。很多药物已经在研究用于减轻第二代抗精神病药物引起的体重增加,但目前只能达到中度的体重减轻,还没有找到一个治疗体重增加的特效方法。在目前缺乏减轻体重的有效的治疗方法的时候,改变生活方式就成为可选择的途径之一。 对于无精神疾病的人群制定的减轻体重的方法,同样适用于第二代抗精神病药物引起的体重增加的患者,这些方法包括:保证低热量饮食,加强锻炼和行为治疗。行为干预方法:包括心理教育、饮食疗法及体育锻炼多个方面。 近10年来,关于抗精神病药物引起肥胖的机制有了较多的研究,也取得了一些进展,抗精神病药物导致肥胖的机制很复杂,可能与神经递质、糖代谢、内分泌、神经肽等功能紊乱有关,另外,抗精神病药物可引起机体内分泌代谢失调,引起肥胖的产生。而肥胖尤其是腹部脂肪的增加不仅是糖尿病的高风险因素,也是心血管疾病的高危因素。因此,在临床工作中要强调个体化治疗,密切观察血糖及体重的变化,一旦出现异常要采取相应的措施。
精神分裂症是最常见的一种精神障碍,一般占精神病住院病人的60%-80%。主要症状为思维障碍、情感失调,以及脱离现实的行为。病因尚未明了。病程长短不一,易复发,多次发病者可转入慢性状态。多于青年期起病,
【摘要】 本文综述了国外抑郁症治疗的用药经验及进展,包括各种新型抗抑郁剂的药理、临床用药特点及效应和药物经济学等。【关键词】 抑郁症;抗抑郁药;用药选择抑郁症作为一种慢性反复发作性疾病,具有较高的发病率与死亡率,已成为精神病学、社会学乃至全人类关注的公共卫生问题之一。目前研究认为病因在于中枢去甲肾上腺素(NE)和五羟色胺(5一HT)及其受体功能低下,此说已得到较普遍认可,怎样提高或调节这些神经递质及其受体功能已成了抗抑郁药药理学及临床研究的焦点。几十年来,抑郁症治疗药物先后经历了单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)、三环类抗抑郁剂(1 )、五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)及新近发展的非典型抗抑郁药。这些药物临床选用时会涉及其临床特点,治疗方案的建立,以及药物经济学等。本文就此综述,供同道参考。一、新型抗抑郁药概述1.SSRIs:最近20年来研究较多的新型抗抑郁药。它们主要通过抑制突触对5一HT的再摄取,来提高5一HT能神经传导,发挥抗抑郁作用。主要品种有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明和齐美定等。这类药的首要特点是对胆碱能、组胺能和肾上腺能受体作用少或微弱,与这些受体相关的副反应较少,其二,除抗抑郁外,它们对抑郁症伴随症状的改善亦不完全一致。例如:氟西汀对强迫症状、厌食症状改善较好,而对焦虑或失眠等疗效欠佳;帕罗西汀对伴随的焦虑、失眠、躯体化症状、精神运动性迟滞及认知障碍的改善较明显,舍曲林对5一HT再摄取抑制作用比氟西汀强五倍,对伴随焦虑或激越的患者有较好疗效,老年病人选用更有益,氟伏沙明使用过久会产生依赖性;齐美定可产生类感冒样症状。目前不管是临床试验的研究报告,还是对文献的荟萃分析l1]均认为SSRIs与rI℃As疗效相当,对各类抑郁症均有较好疗效。尽管美国将SSRIs作为治疗抑郁的第一线药物,但仍有研究质疑SSRIs对重症或难治性抑郁症的疗效。此时SSRIs合并TCAs、锂盐等增效治疗或电抽搐治疗难治性抑郁症可能会取得较好疗效,但SSRIs升高TCAs血浓度引起的5一HT综合症应引起注意。另外,当首次SSRIs治疗无效的病人更换另一种SSRIs时,第二次治疗的疗效也值得关注,临床上已有氟西汀与舍曲林治疗无效互换后疗效较好的报告,这为SSRIs治疗提供了新的思路。Jofe等(1996)的开放性研究认为,第二次治疗的有效性提高是不同药物作用于不同病人的敏感性及首次选用药物的延期作用的综合结果l2]。2.选择性去甲肾上腺重摄取抑制剂素类(sN ):万拉法新是其主要代表。由于苯基六氢吡啶独特的化学结构及神经药理作用,显著抑制中枢5-HT和NE神经元回收,对DA抑制作用轻微使其成为一类新型抗抑郁药。临床对比研究显示75—225 mg/d疗效至少与TCAs、氟西汀等疗效相当,由于没有胆碱能、组胺能、肾上腺能及抑制单胺氧化酶的作用,故不引起这些受体介导的副反应。近几年国内外研究显示,其著的特点是起效快,确切机制欠详,据称可能与脑白质p肾上腺受体有关;其二,除轻微的恶心、盗汗、嗜睡、头昏外,该药安全有效,耐受性好,当一般剂量疗效不强时,可通过增量提高疗效;其三,对难治性抑郁症的疗效较好,据称高于200 mg/d的剂量对重性或难治性抑郁症可获较好疗效,甚至称其比40 mg/a*fl罗西汀疗效更优l3]。另外,SNRI类在欧洲应用较广的Milnacipren与洛夫帕明在国内尚未上市。3.可逆性单胺氧化酶抑制剂(RIM ):吗氯贝胺是目前这类抗抑郁药的主要代表。它通过选择性和可逆性抑制单胺氧化酶A,升高突触间隙NE和5.HT浓度起作用。它克服了反苯环丙胺易引起奶酪反应的致命缺陷,对胃肠粘膜和肝脏中MAO抑制作用轻微而短暂,使奶酪增压效应明显减少,没有明显的肝脏毒性,故安全性高。它几乎没有抗胆碱能副作用,至今未见对造血功能及心血管功能有毒性作用的报告。药物相互作用中,已证实它与丁螺环酮、抗高血压药、催眠药、避孕药等均可合用,有较好耐受性,但与西咪替丁、布洛芬联用时剂量需减少,不宜与杜冷丁、美沙芬等联用。临床应用中,认为100 6O0 mg/d内有良好的量效关系,也可通过增加药量来提高疗效。对既往对照比较的资料作荟萃分析表明它对各型抑郁症有较好疗效,其抗抑郁的主要作用是激活,且起效时间明显早于1℃As,并很可能对重度或难治性抑郁症治疗作出贡献[ 。4.去甲肾上腺能和特异性五羟色胺受体拮抗剂类(NASSA):米他扎平是其主要代表。它是四环抗抑郁剂6一氯米氨舍林的衍生物,机制是拮抗中枢NE能神经元及末梢突触前膜 自身受体和5一HT能神经末梢突触前膜 异型受体,促进NE和5一HT释放,而不影响其重摄取。随机双盲对照研究证实它与TCAs疗效相似,Benkert认为在6周治疗中其总体疗效优于氟西汀和帕罗西汀,尤为显著的是它可能比SSRIs起效更快l5]。其二,由于它对5一HT2及5一HT3受体有较强的拮抗作用,故可促进睡眠和抑制焦虑和恶心反应,它对M,DA受体无阻滞作用,故无胆碱能或多巴胺的副作用。国外多个研究已显示15 30 mg/d米他扎平合并氟西汀、帕罗西汀、万拉法新、西酞普兰等可能提高对难治性抑郁症的疗效,这有待进一步证实。5.新型三环类药:噻奈普汀(Tianepfine)是其代表。与SSRIs对5一HT再摄取抑制作用相反,它主要通过增加突触前5一HT再摄取而发挥药理作用,它保持了三环类抗抑郁药的疗效,资料显示它与氟西汀的疗效及安全性相当,对单相、双相复发性及重症抑郁症均有较好疗效l6J,尤其适用于老年患者及共存焦虑、躯体化症状者,副反应少,仅见头痛、口干、胃肠不适等。还有镇静、活动减退等,说明机制中还涉及DA与GABA能受体系统。该药尚需要广泛的临床应用后作进一步评价。6.其它非典型抗抑郁药:目前尚有几类新型抗抑郁剂。例如:以适度抑制5一HT再摄取,又具有较强的5.HT2受体拮抗性的奈发唑酮,克服了ss 的典型副反应,增加了该药的耐受性,存在抗抑郁、抗焦虑的双重作用,在改善激动、睡眠障碍、自杀及性症状方面有优势,由于具有较强的镇静作用,部分限制了该药的实用性及患者的配合度,丁胺苯丙酮具有轻微的多巴胺再摄取阻滞作用,而几乎无NE及5一HT作用,对不能耐受其它药物的患者及进食和睡眠过度者尤有效,它不会产生胆碱能与性方面症状,但因可能出现激越、幻觉和精神病性症状等阻碍了其大量使用。此外,对DA有选择抑制作用的安非他酮以及日本研制的对D2高亲和力的Nemonaoride的抗抑郁作用需作进一步研究。目前,虽不明不同类型的抗抑郁剂用于同一病人是否会取得满意效果,但一般认为约60% 一70%的抑郁症患者对首次抗抑郁剂治疗有效,约10% 15%的患者对其它抑郁剂或ECT反应良好。抗抑郁作用是否强大,起效时间是否早是目前临床最关注的问题,各类新抗抑郁剂保持了较好疗效,但所存在起效滞后的现象较普遍,仅见万拉法新、吗氯呗胺及米他扎平显效较快,但尚需临床中进一步确证。二、抗抑郁剂的长程治疗在2O世纪抑郁症的概念已发生了很大变化。克雷丕林早期的描述称抑郁症是一种长程、慢性易复发的疾病。6o__7O年代,MAOIs和TCAs的有效应用导致人们认为其如细菌感染一样可以迅速治愈,而且,以认知行为和调整人际关系为重点的心理治疗也将其看成一个短程治疗的疾病。8O年代的研究使人们理性地接受了克雷丕林时代的观点。据Keller等(1992)对400例抑郁症病人的多年随访报道,l5年后仅1/8的病人完全康复并正常生活,超过80%的病人至少有过一次复发,约6%的病人在l5年内为慢性抑郁。目前认为抑郁症治疗应包括近期(如急性期和持续治疗期)与长期(巩固和预防)治疗。急性期治疗包括对急性症状的控制,约三个月,复杂病例会长些。各类药物对急性期治疗的疗效已基本明确,Janicak等(1997)总结了8O篇TCAs和MAOIs的分析显示2/3的病人对药物有效,而1/3对安慰剂有效,新型抗抑郁药的临床试验在统计学上大多具有相当的疗效【8]。持续治疗期指急性治疗期后进入缓解期4__16月的治疗。目前相对急性期研究的文献少,但关键的问题是是否有必要继续治疗。9o年代几个有关ssIus和新型药物(如奈发唑酮)的研究已显示持续治疗的重要性。这些新药副反应少,安全性高,更易于被患者接受。研究显示病人若不持续治疗,约1/3至1/2会复发,若继续治疗仅10% 15%复发。目前认为持续治疗时间一般为3 9月,另一个问题是药物剂量选择。已有文献显示,若采用急性期剂量的1/2作维持治疗剂量,会导致抑郁症状的“复燃”,故建议持续治疗应为急性期的有效剂量,亦不主张增加剂量。维持治疗的目的是从长程角度预防首次发作完全缓解后出现的抑郁新发作,它使所有病人在预防复发上获益。需要维持治疗的病人主要包括:有3次或以上发作者;有2次发作,而间隔时间很短者;抑郁症状严重并有心境障碍家族史者;季节性复发倾向者;双相或合并焦虑性障碍或物质滥用者;持续治疗疗效欠佳者。此治疗期一般建议采用急性期全剂量治疗,且时间为4—5年,或至少二个循环周期,对于高危人群应终身维持治疗。当然,抑郁症的复发性或难治性常受社会、婚姻、家庭、职业影响,辅助心理治疗可能会起到积极的作用。 虽然曾认为TCASs和MAOIs在预防复发上有显著功效,但它们较严重的副反应常导致病人的不依从性,过量引起致死的危险也妨碍了实际应用。SSRIs及新近的几种抗抑郁剂被认为在预防和延迟抑郁复发有明显作用,有良好的依从性。长程药物治疗的疗效减退或丧失始终是一个难于解决的临床问题,需结合疾病严重性、病因改变、有害物质蓄积甚至药物耐受等分析,目前主要以调整剂量和更换药物种类来解决,这些措施是否合理有待临床长期治疗验证。三、抗抑郁剂的实际疗效虽然随机对照试验(RCTS)已证实了抗抑郁剂的疗效。但这些试验和荟萃分析并不显示某种抗抑郁剂优于另外一种,Anderson等(1998)荟萃分析发现,I℃As对住院病人更有效,而其它研究应用不同方法学未有类似发现uj。Donoghue等(2ooo)指出,RCTS的疗效远高于临床实践的疗效。该疗效的条件已影响国内和国际抗抑郁治疗的方向。这些条件包括药物半衰期、配药、耐受性、病人的信任度、剂量的依从性、供药者信任度及行为、健康照顾系统特征和社会因素等【9,1 。当然,RCTS中两药疗效相当时,各类型抗抑郁药实际的差异可指导我们选择药物。 临床自然研究的增加有助于我们理解抗抑郁剂怎样应用于临床实践,这种用法是否达到了效能需求【lo],自7O年代以来,证实抗抑郁药在临床实践中没有有效地应用。譬如药物剂量和副反应常相关联(一般剂量越高,副作用越多越严重),所以许多临床医生尽量尝试低剂量治疗。药物流行病学证实了这一点。如自1973年至2000年,不管是初次或再次选用TCAs治疗,其剂量均低于RCTS中有效剂量,导致实际疗效下降,Donoghue等对欧美及亚洲用药调查亦有类似发现【lo]。然而在自然研究中, (1998)发现首次治疗后约3/4病人采用亚治疗剂量治疗,尽管是长疗程治疗,病人仍处于抑郁状态。可见除了选择治疗的疗程外,抗抑郁药的剂量也是一个应关注的问题。相对TCAs而言,SSRIs具有良好的耐受性、剂型及单一剂量配方,使临床实践中易于开足量处方,~120 mg/d氟西汀使许多患者达有效剂量。病人开始的氟西汀剂量常超过其它SSRIs治疗的初始剂量。Demyttenaere等自然研究的资料显示,尽管SSRIs在依从性上优于11C ,仍有30% ~60%病人没有按预期服药【11],另一个研究发现约l5% ~25%病人在抗抑郁治疗中有2周或更长的停药缺口,这明显影响药物的实际疗效,值得临床医生、家属和患者注意。这些临床实践的回顾性分析集中于TCAs和SSRIs,而其它新型抗抑郁药最近很少有这类用途的分析。四、药物选择中涉及的经济效益关系在全世界,抑郁症对患者家属和医疗费用支付者的经济负担和生活质量的影响逐渐增加,其花费可与癌症、艾滋病和冠心病等严重疾病相比N2],虽然它没有其它慢性疾病那样巨大的花费,但大部分耗费是间接的,包括由于旷工和工作差导致的生产效能丧失,另外多次复发及周期循环会导致其长期社会损害和经济负担。严重的经济困难又会导致治疗的不足。因此经济因素可能使患者达不到其本人、家庭、医疗费提供者所期望的治疗有效率。这样,在日益增加的医疗支出和预算限制权衡中,经济因素在作医疗选择时显得愈加重要。在药物的医疗干预价值比较中,应用了很多观察性研究进行经济评估,如随机临床试验、荟萃分析、决定分析模式、回顾性数据库研究及前瞻性自然经济试验l10,.。前三种方法依赖RCTS得到数据,优点已在既往文献中较多描述。值得注意的是,它们不一定能反映各种抗抑郁药在临床上的实际经济效果。Simon等(1996)分析病人和费用提供者行为与药物技术的特点相互作用可导致最后临床实践治疗效果与支出的显著差别,所以实际效果与相随的经济结果不可能与控制试验设计的完全相同。前瞻性自然经济试验应用的临床实践中,搜集的数据研究有二个重要贡献,分别是在抗抑郁药应用及经济支出之间关联的确定性,及在观察到的病人和费用提供者行为的联合支出分析。目前仅见Simon等(1996)对氟西汀(173例)、氯丙咪嗪(181例)或丙咪嗪(182例)作随机自然性比较,发现无论用哪种药物开始,6个月临床有效程度和总的直接支出没有统计学差异。这种前瞻性自然试验可能会帮助药物经济学解决内外部提高有效性的难题,一般可作为其它方法的补充,但非替代[14。回顾性研究应用大量数据如病人的资源利用记录,考虑所有的医疗支出,克服了前者的缺点,Simon 1994~1999年进行许多回顾性研究发现开始用SSRIs治疗的患者,整个治疗支出与用TCAs的相似或较低,表明虽然SSRIs花费高,而TCAs的费用不低主要是来自其他医疗服务支出而不是抗抑郁治疗的费用。治疗显示,最初选择较便宜抗抑郁药可能更多地支付其它部分的医疗支出,会增加整个医疗支出而且有不良的后果,比如,以TCAs为一线药物试图减少抗抑郁治疗的花费而导致患者更多复发,实际增加了支出。因此医疗支出总数比狭义的计算药费的措施更能提供一个全面的经济结果的评估,单单集中于药费的研究明显欠妥[143。另外,只注意抗抑郁相关的或精神医疗支出的研究也失之片面。总之,不仅仅考虑对药物支出或精神医疗治疗支出,而应注意最广泛措施的总支出,它与最初治疗选择相联系,与指定的预算中提供较多的处方量相一致,这才是很多医疗系统的目标。五、抗抑郁药选择标准众所周知,抗抑郁药物治疗的目标是:消除症状、恢复患者功能和防止复发。在临床实际中,在抗抑郁药选择上提供给处方者的方法就是要求临床医生系统考虑药物的五个特征:有效性、安全性、耐受性、现实社会能力和经济价值l1 。前三者是选择抗抑郁药的传统标准,后两者在反映人们怎样以实际行动对付药物花费和反应等方面。SSRIs和各种新型抗抑郁药由于疗效好,副作用少,且各具特点,患者对这些药物依从性良好,它们将广泛地应用于抑郁症的临床实践。这些新型抗抑郁药不但为抑郁症发病及病理生理学研究提供了方法和手段,而且在足够剂量,长期治疗的基础上会提高病人对治疗的依从性和临床实际的疗效,可预防抑郁症复发,减轻患者家属和整个社会的负担。 《 国外医学.精神病学分册》2002年
神经性厌食是一种故意节食造成食欲减退,体重减轻,甚至厌食为特征的进食障碍,常引起营养不良,代谢和内分泌障碍及躯体功能紊乱。它的产生主要与心理因素有关,并不是胃肠等消化系统器质性疾病引起的。此病的发病多为青少年,多数为15~23岁。女性患者高于男性约为10—20倍。神经性厌食症的发病率因为社会风气和生活方式变化而出现大幅增减。急性精神创伤或心情持续抑郁,都可能在一定条件下导致此病。近来,少女神经性厌食症患者正逐渐增多。有数据显示该病发病率比去年同期增加了3倍。 神经性厌食主要临床表现为:因怕肥而有意节食的心理和行为,继而出现没有限度地限制饮食,体重下降迅速,消瘦的象恶病质仍不肯增加食量,甚至无限制地瘦到脱形及致死的程度仍觉太胖。拒绝维持体重在其年龄和身高相当的最低限度,以致有些患者骨瘦如柴无力起床,有的人就活活饿死,有的利用运动、呕吐、导泻等手段减轻体重,有时出现暴食、食后剧吐,体重减轻25%以上。1、低血糖出现恶心、头晕、乏力,有时晕厥。2营养不良:出现皮肤干燥、苍白、弹性差、皮下脂肪菲薄,因低蛋白血症出现皮肤水肿等表现。3伴有严重的内分泌功能紊乱,女性闭经,男性性欲减退或阳痿。如果发生在青春期前,青春期发育放慢,甚至停滞,乳房发育不良、男性第二性征不发育,生殖器呈幼稚状态。4该类患者常有情绪不稳、焦虑、失眠、强迫观念,有的还会引发继发性抑郁病态心理,严重者可有自杀观念及行为。不容忽视的是,许多少女对神经性厌食症普遍缺乏认识,盲目追求瘦身而刻意节食的少女已不同程度地患上神经性厌食症以及营养不良性肌肉萎缩。 诊断神经厌食症的标准:(1)比同年龄与同身高的标准体重低于15%以上,比自己原来体重减轻25%;(2)追求苗条,有意控制饮食,情愿挨饿;(3)女性停经达3个月以上;(4)心跳缓慢,呕吐等;(5)无其他躯体疾病或精神分裂症等疾病;(6)发病年龄为10~30岁。名人病例:歌星卡蓬特、对神经性厌食的医学治疗,主要有以下几个方面: (1)心理治疗:首先要取得患者的合作,了解其发病诱因,给予认知治疗,行为治疗;(2)躯体支持治疗:供给高热量饮食,伴有呕吐或拒食者予静脉输液或高静脉营养治疗。补足多种维生素,内分泌发生改变者可给予激素治疗。(3)促进食欲直至体重恢复。(4)精神药物治疗:抗抑郁药,抗精神病药锂盐,抗癫痫药,抗焦虑药物均可用于此病的治疗。但需要系统正规治疗。(5)观念改变。现在流行苗条,以瘦为美,是一种风潮。而对胖瘦、结实纤细的认同与否,是随着舆论导向而变化的。以胖为美,以结实为美在历史上、或现在的某些国家和地区都广为存在。切勿盲目减肥过度节食。无论潮流风向,健康总是美。
20世纪,抗抑郁剂、电休克治疗及心理治疗等手段的使用,使抑郁症的治疗取得了很大进展。但还有相当一部分病人疗效欠佳而变得难治,成为精神科临床上关注的问题之一。本文就有关难治性抑郁症的概念、发生率、生物学基础和治疗策略等进行综述,供参考。1、难治性抑郁症的概念与发生率难治性抑郁症仍未有统一和明确的定义。其概念是治疗抑郁症相对无效、部分有效、缓解以复发提出的。它并非一组独立的疾病单元。从药物治疗方面讲,难治性指是正确诊断后,经系统的充分治疗(足剂量和疗程)仍未获得满意疗效者。是否难治性抑郁症需考虑4方面因素:曾用最高剂量抗抑郁药(或血药浓度);最长的治疗时间;患者服药是否有依从性和临床结局。历史上许多学者曾对难治性抑郁症提出过不同的评估标准。最近的标准认为:①符合重性抑郁症标准;②标准抗抑郁剂治疗6周无效;③服药依从性好,且血药浓度达有效值。究竟难治性抑郁症在抑郁症中有多大的比例?不同时期的评估标准有不同的变化。80年代,Keiholz指出在所有抑郁症中60-70%患者对标准的抗抑郁剂有效,约10-15%治疗后给予ECT或其他抗抑郁剂见效,其余15%对单一和合并用药(包括ECT)均无效;90年代初难治性抑郁症比例约为15—30%;最近资料显示高达29-46%。表面上看近30年来,难治性抑郁症的发生率有上升的趋势,疗效似乎下降了。我们认为,有几方面的影响因素:① 疾病分类学误诊。80年代后情感性精神性障碍诊断范围过窄,而近30年诊断标准相对放宽,增加了抑郁症的诊断率,一部分病例可能误诊(实为非抑郁症),使抗抑郁药反应欠隹,致难治;② 近30年来药物滥用患者增多。因物质滥用所致抑郁症状比例增加,物质滥用可增加抑郁症状的严重程度,降低抗抑郁剂的疗效而增加了难治性;③ 社会结构变化,竞争加剧。抑郁症患者面临的社会心理因素增多,导致复发机会增多或慢性化。慢性化不在乎病程长短,难治性是强调治疗难度增大。慢性化反复发作,逾期未愈是与治疗不当有关的。人格特质、持久的心理应激等因素等交织在一起,相互影响,会明显增加难治患者的发生率;④内科疾病,如内分泌疾病中的甲状腺功能低下;Cushing’S和Addison综合症;糖尿病;肿瘤及药物(包括激素及抗高血压药)等引起的抑郁症得到临床关注。如果原发疾病的病情欠佳,所继发的抑郁症状可能会较严重和顽固。内科疾病用药也可能影响抗抑郁药的疗效而难治。目前认为难治性抑郁症约占抑郁症的1/3,成为临床上的严重挑战。2、难治性抑郁症的生物学基础与难治原因[4-8]目前倾向性认为,抑郁症的病因是由中枢五羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)及其受体功能低下所致的。这些神经递质相互作用和持续失调可能构成难治性抑郁症的病理基础。90年代认为难治性抑郁症均存在5-HT活动不足,且个体上还存在5-HT亚型的差异。此外,临床上认为难治性抑郁症还涉及脑影像学、神经内分泌和生化免疫等生物学改变。在影像学方面,PET发现抑郁症前额叶背外侧皮质代谢率降低,且左侧代谢率降低与抑郁严重程度呈正相关,治疗可恢复。这种代谢率降低进一步发现在额叶中回、丘脑、左正中颞叶区(包括杏仁核)以及边缘系统。SPECT的研究结果与PET相似。这些区域包含了边缘-丘脑-皮层结构和边缘-纹状体-皮层-丘脑结构两个神经通路,显示可能存在难治性抑郁症相关的复杂的病理基础。神经内分泌方面,下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)功能失调和下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)异常一直是生物学改变及临床研究的焦点。在这方面,甲状腺功能异常被认为是主要的难治原因之一(曾是多次国际会议的主题)。1988年Stein发现难治性抑郁症病人甲状腺功能低下的很多,给予甲状腺素可以提高疗效,减少难治性,进一步研究认为HPA轴与中枢5-HT系统间存在相互关联。Maes 等人进行免疫学研究认为难治性抑郁症还存在血浆细胞因子(如IL-6,sIL-6R,sIL-2R等)升高,存在免疫激活。进一步研究还显示5-HT与免疫活性改变有关。此外,有研究认为难治性抑郁症伴有单核细胞介导的细胞免疫。这些生物学异常发现促使我们探讨心境障碍的病理学机制和难治性抑郁症可能存在的亚型,指导临床合理用药,减少患者长期未愈的痛苦。在临床上,尽管有研究认为抑郁症的疗效应以痊愈为标准而非好转,但人们并未找出那些症状是难治性或易残留的症状。一些资料显示抑郁症亚型中以复发性,忧郁型和精神病性三种亚型为代表。生物学的抑郁症和人格障碍基础上形成的慢性抑郁症较容易形成难治。目前流行病学研究认为疗程和剂量的不足是造成难治性抑郁症的普遍原因。未确定哪些因素为难治性抑郁症的预测因子。为什么变得难治,我们可从以下的因素来考虑。首先,考虑是否有误诊,或内科疾病继发的抑郁症。是否缺乏针对性治疗而引起疾病的难治。准确诊断应成为诊断难治性抑郁症的重要先决条件。其二,精神障碍的共病。抑郁症患者可共病多种综合征。近期报告,除较常见合并精神病性症状外,约有20%合并强迫症,37%合并进食障碍及躯体变形障碍,此外合并病态人格障碍也较多见。更多的是与焦虑的共病。Fawcett发现200例病人中有29%合并惊恐发作,60%以上有中度焦虑。焦虑的存在会导致中至重度的抑郁,自杀机会和功能损害增加。一个954例心境障碍前瞻性研究发现,焦虑的严重程度与抑郁自杀呈正相关。焦虑还影响抑郁过程,增加慢性化,影响疗效,副作用的严重会致药物的耐受性降低。还应关注物质依赖和滥用的共病,物质依赖及复发影响抑郁症难治性的评估,急性和慢性物质依赖可产生或加重抑郁(中度酒依赖可加重抑郁的难治性);另一方面,中度心境障碍会促进物质滥用病人的复发。其三,伴随内科疾病。对甲状腺功能降低及Cushing’S和Addisan病的研究较多,最近调查发现52%难治性抑郁症中有亚临床性甲低伴随(29-100%),可分为4级:①病人有明显的甲低体征并有T3或T4,TSH水平异常;②有轻度症状,仅见TSH水平异常;③亚临床水平低甲,仅存TRH所致TSH异常;④仅存甲状腺抗体异常。Gold等报导20例低甲病人中,有8例TSH水平高于35nIU/ml。现更加注重内科疾病用药致加重抑郁的研究,例如糖尿病伴发抑郁与血糖控制差有关。抑郁可直接影响神经内分泌。其它疾病,如冠心病,艾滋病,肿瘤和慢性疼痛等,因为这些疾病都有不能告知病人诊断会加重抑郁的难治。最后,应重点注意的一点是不正确的治疗方法,如疗程不够,剂量不足,患者依从性差,缺乏耐受性和未有针对人群采用特殊方法等产生的假性难治。例如:女性病人对SSRIs或MAOIs更有效,而对TCAs疗效欠佳。3、治疗难治性抑郁症的增效和联用药物策略[9-10]确诊抑郁症难治时,可采用不同抗抑郁剂联合治疗或增效治疗的策略。“增效剂”并非标准的抗抑郁药,但可提高抗抑郁剂疗效。采用这两种策略的临床对照试验较少,但增效或联用的药物治疗策略显示较为安全有效。药物相互作用对这些策略有限制,但克服了替换药物所致的部分疗效损失,增加了可接受性。Jeffe等人的两个双盲研究显示增效作用与抗抑郁试验前状态水平无关,部分有效或无效的病人均有相似的治愈机会。在应用增效和联合用药的策略中,Fava复习了北美403例抑郁症病人,SSRIs治疗8周或以上进一步采用:①治疗策略最多和疗效最好的是SSRIs联用锂盐或甲状腺素;②SSRIs联用丁螺环酮;③SSRIs联用TCAs。 80年代后,很多双盲研究已经证实了锂盐或甲状腺素的增效作用,其中合用锂盐在上世纪十分普遍。研究显示锂盐600mg/日或以上(2次/d)达足够的血药浓度,将增加难治性抑郁症的治愈率。锂盐的毒性较大,包括肾毒性,低钾和体重增加等,这是也是临床医生避免使用作为增效剂的原因。甲状腺素使用方面,因为T3比T4起效快,所以应用更多,25-50mg/日T3对TCAs治疗难治的抑郁症有良好的增效作用。T3增效剂可能有神经系统的副反应或失眠等。目前较多研究为TCAs而非SSRIs。研究认为增效作用多发生在第3-4周,而在刚开始用药几天或几周就决定采用增效剂是不成熟的。联用增效剂一般采用短期,经典的结论是维持增效作用达6-9月,然后逐渐撤去增效剂。SSRIs较多联用丁螺环酮治疗伴有焦虑的难治性抑郁症。在SSRIs无效的患者中联用利醅酮(0.5-2mg/日)和奥氮平(5-20mg/日)有增效作用,这些联用可增加前额叶皮质中DA,5-HT和NE释放。前者主要的副作用是性功能障碍,后者主要是镇静和体重增加,这些措施普遍用于治疗精神病性抑郁;而联用丙戊酸钠,卡马西平等心境稳定剂可用于难治性双向抑郁,但要做好血象的监测。70-80年代,TCAs+MAOIs应用较多,但因药物的相互作用及高血压致死等副作用,在新型抗抑郁药的临床实践中已很少采用了。这些经典的联用拓宽了药学家对中枢神经系统不同作用神经传递的研究。目前广泛应用SSRIs,在这个基础上合并另一种药物较为多见,其中SSRIs+TCAs;SSRIs+万拉法星等都可提高疗效。应注意CYP2D6酶所致的副作用如5-HT综合症,血压改变和严重抗胆碱能等,这些副作用限制了它们的使用。SSRIs+布普品(Bupropion),SSRIs+尼法唑酮(Nefazone)可能会减少SSRIs产生的性功能障碍,但这些合用可致震颤,惊恐,后者抑制CYP2D6酶导致M-CPP积累产生激越或加重焦虑。不同SSRIs的合用相对较多,但它亦存在理论上致5-HT综合症的危险。米氮平具有DA和NE双重抗抑郁机制,在开放研究中,用治疗SSRIs 无效的病人,米氮平比安慰剂更有效。Debonnel等证实了米氮平与帕罗西汀联用明显优于单一治疗,64%单一用药无效的病人联用米氮平时明显好转,但不利作用是镇静加重和体重增加。4、难治性抑郁症的换药策略 在临床上疗效不隹,用另一种抗抑郁药替换治疗亦是常用的策略。相对而言,它可以减少药物费用和药物相互作用,服药依从性更好。何时换药和怎样换药是两个较为关键的问题。4.1何时换药很少有随机控制试验来指导这些共同换药时机,必须认识治疗的个体化,主要依靠医生判断和病人的表现。如果病人副反应较少,可考虑增效或合用,若要换药,可能会失去现有的部分疗效,使病人病情变差。如果病人患中度或重度抑郁,当前副反应明显,服药依从性差或获益小,应及时更换另一药物治疗。Qnikrin 对4周治疗痊愈者维持治疗4-6月或更长以防复发,而部分有效者另加用2周观察,不作干预。无效则可增效治疗,但若副反应明显, 应考虑换药。当然换药前须认真考虑病人的难治病因。用药后早至一周可检测到症状的改善,传统有效的治疗需6-8周,甚至更长。一个舍曲林和丙咪嗪治疗635例慢性抑郁的随机双盲研究显示,治疗至8周仍未见效,第12周才有21%的病人获效。可见,原用药疗程足够是何时换药的关键所在。4.2怎样换药至于具体的换药过程,较少有资料直接指导换药的决定是同种类药物间(SSRIs1→SSRIs2)或不同种类间(如SSRIs→Bupation),但第二种药需考虑其副反应和安全性、换药时药物的相互作用,病人的表现(包括伴随的精神病性症状)和费用。一般认为若同类的2个抗抑郁剂无效,应换到另一类药物系统治疗。换药中有一种是MAOIs需停用2周或约5个半衰期。SSRIs换成另一种SSRIs需要考虑半衰期干扰及其中可能的撤药综合征。SSRIs换成布普品可能出现性功能障碍,有些可导致撤药综合征,如帕罗西汀换为布普品,因为布普品作用为NE和DA回收泵,而无5-HT作用。SSRIs换用TCAs,可使TCAs水平增加,致毒性增加,应保持治疗期的连续,逐渐取代是较好的方法。万拉法星与布普品,萘发唑酮,米氮平间药理机制不同,万拉法星无明显抑制CPY450酶,建议逐步转换是合理的。有研究证实SSRIs可与米氮平直接换用无相互作用。总之,临床治疗的目标是痊愈和最佳功能恢复而非仅好转或改善。除采用增效或合并策略外,有许多对照研究显示换用药物是有价值的,综合当前文献认为难治性抑郁症换药后的好转率约为50%。受方法学的影响,很难直接比较难治性抑郁症增效与转换的疗效差异,Posternak 等人认为增效的效果略佳,但两者无显著差异。5、电休克在难治性抑郁症中的应用[13-15] 80年代后,精神药理学在抑郁症治疗方面得到迅猛发展,但电休克治疗一度受冷落,后又重新引起重视。既往,无论是病人还是家属,由于对“电”的恐惧心理以及电休克后可能出现的死亡,脑损害等,宁愿放弃使用,而且许多抑郁症患者存在人格障碍或有酒精及药物滥用,阻碍了电休克疗效的发挥。近20年来,电休克治疗机出现更新换代(输出波形由正弦交流改为脉冲矩形电),有抽搐电休克改进为无抽搐电休克。治疗方法也在改进,在治疗早期使用了麻醉,避免了患者意识清醒状态下产生的紧张不安、窒息和濒死感,促进了其广泛应用。很多资料显示:选用电休克治疗前,应完成有关的检查;严格控制适应症和治疗次数;注意治疗前的合并用药;掌握治疗过程中肌松后的通电时机。监测不同时期生命体征和血氧饱和度的变化,可明显减少死亡率和意外发生。50年代国内很多精神病学家认为5-8次电休克治疗对抑郁症的疗效大约为60.5-75.0%,有效率达80%以上,比TCAs(约为16.7-33.3%),SSRIs(约为16.7-63.7%)要高。显示了电休克治疗在抑郁症中治疗的优越性。精神病性抑郁,木僵状态,抑郁伴有自杀,饥饿或营养不良性抑郁应首先考虑电休克治疗,这些抑郁症严重程度较重,用药难以迅速控制,但并不一定是“难治”的。有关电休克治疗难治性抑郁症的疗效。 1997年,Folkerts 应用帕罗西汀与电休克治疗难治性抑郁症。71%的病人明显好转,电休克疗效与帕罗西汀的疗效分别为59%和29%,电休克无论是起效速度还是好转率都明显优于帕罗西汀。2002年,Ggonzalez 等人联用电休克治疗万拉法星150-375mg/d 治疗难治性抑郁,76.9%有效,病人改善与文拉法辛的剂量无关。2001年,Frey 等人综合大样本电休克治疗难治性抑郁症质料认为疗效为50-60%,显示电休克在难治性抑郁症急性期可起重要治疗作用,与Lemstr 等人的回顾性资料一致,但他们认为电休克维持治疗的疗果并不满意。1945-1999年9个有关C/E ECT的自然研究发现在美国仅占3%,尚不能确定单独ECT起作用,但进一步指出,若病人早期ECT疗效较好,维持易失败。并多次住院可考虑C/E ECT,并认为C/E ECT对难治性双相障碍疗效较好。Calvin 等人对43例患者进行持续1年的ECT追踪治疗发现它对药物难治性的慢性患者有效且耐受性好,可减少住院次数及复发,也不会造成认知功能和社会功能的损害。Wijkstra单一用电休克对难治性抑郁症维持治疗6个月证实了电休克的疗效约为50%。6、心理治疗在难治性抑郁症中的应用[16-18]对药物治疗效果不满意, 常用心理治疗是的策略。目前对抑郁主要采用人际关系和认知行为治疗。临床医生应掌握产生持续抑郁状态的社会心理因素,努力让抑郁患者摆脱各种精神困境,进一步完善其短期或长期的治疗计划。有关社会心理与各种治疗效果降低,包括不良的社会支持,长时间的婚姻不协调以及神经质的人格特征。与之紧密相连的认知体系易使人感受对自身,世界,未来过分的消极思想。这些因素可致患者对各种治疗无效。患者的人际环境常受其各种危险心境的影响,如患者想法灰暗绝望,关注消极因素,易激惹,以及抱怨等,使他人疏远患者,支持系统进一步下降。生物精神病学往往将愉快感缺乏看成是大脑功能缺陷,持续紧张和不幸可引起类似无愉快感的状态。这一观点在无助实验研究中得到例证。抑郁症患者精神世界的特征是专注于消极的记忆,对自身,世界,未来存消极的想法,随之引起更深层面的不愉快感。对于自身责任的意义可能有过度的自责,或/和转向他人行为反责,敌意。难治性抑郁症的特征是社会活动减少,愉快感下降,独处时间增多,产生持续的负面认知及行为状态。所以,当许多药物治疗效果欠佳时,可采用药物结合认知行为和人际关系的心理治疗。以下几点试图说明心理治疗的有效性:①一个治疗抑郁为主的6-8周典型认知和行为心理治疗研究显示:心理治疗组比安慰组或少接触组更有效;②治疗抑郁为主的心理治疗有效率与用抗抑郁剂的临床随机试验的相似;③没有充分的证据表明一种抗抑郁剂比另一种优越,这意味着认知疗法结束后可能有更长久的疗效;④在药物治疗同时加入认知疗法或人际关系心理治疗增加了难治性抑郁症缓解的可能性。在治疗难治性抑郁症中,治疗师会应用一些技巧,如竞争性训练和个人训练,一个基本的技术是保持各人的生活步骤和时间管理。另一个重要问题就是信念,即提高抑郁病人的进取心,它不必直接提出好的结果,可通过暗示或提出一个替换的假设来激发患者的恢复。心理治疗10-16周,为一个疗程,2次/周,直到病人症状减少50%,后而转为1次/周。7.小结近年来,随着各种因素的变化,抑郁症的诊断率亦在不断增高。难治性抑郁症在抑郁症中约占1/3。目前认为,抑郁症的病因主要是中枢五羟色胺和去甲肾上腺素及其受体的功能低下所致。诊断难治性抑郁症,首先考虑诊断是否正确;用药剂量和疗程是否足够。治疗难治性抑郁症可采用增效剂、联用、转换及合并心理治疗或ECT等策略。参考文献(略)
强迫症的定义:是指以反复出现强迫观念和/或强迫动作为基础特征的一类神经症性障碍。强迫观念是以刻板形成反复进入患者意识领域的思想,表象或意向。这些思想、表象或意向对患者来说,是没有现实意义的,不必要或多余的;患者意识到这些都是他自己的思想,很想摆脱,但又无能为力,因而非常苦恼。强迫动作是反复出现的刻板行为或仪式动作,是患者屈从于强迫观念,为求减轻内心焦虑的结果。国外报道一般人口中的患病率为0.05~1%,占精神科病人总数的0.1~2%。国内流行学调查的本症时点患病率为0.3‰。通常于青壮年期起病,性别分布上无显著性差别。强迫症状多种多样,既可为某一症状单独出现,也可为数种症状同时存在。在一段时间内症状内容可相对的固定,随着时间的推移,症状内容可不断改变。 强迫症的症状有哪些?临床表现主要是在思维、情绪、意向和行为等方面表现出强迫症状。一、强迫观念 即某种联想、观念、回忆或疑虑等顽固地反复出现,难以控制。 (一)强迫联想:反复回忆一系列不幸事件会发生,虽明知不可能,却不能克制,并激起情绪紧张和恐惧。 (二)强迫回忆:反复回忆曾经做过的无关紧要的事,虽明知无任何意义,却不能克制,非反复回忆不可。 (三)强迫疑虑:对自己的行动是否正确,产生不必要的疑虑,要反复核实。如出门后疑虑门窗是否确实关好,反复数次回去检查。不然则感焦虑不安。 (四)强迫性穷思竭虑:对自然现象或日常生活中的事件进行反复思考,明知毫无意义,却不能克制,如反复思考:“房子为什么朝南而不朝北。” (五)强迫对立思维:两种对立的词句或概念反复在脑中相继出现,而感到苦恼和紧张,如想到“拥护”,立即出现“反对”;说到“好人”时即想到“坏蛋”等。 二、强迫动作 (一)强迫洗涤:反复多次洗手或洗物件,心中总摆脱不了“感到脏”,明知已洗干净,却不能自制而非洗不可。 (二)强迫检查:通常与强迫疑虑同时出现。患者对明知已做好的事情不放心,反复检查,如反复检查已锁好的门窗,反复核对已写好的账单,信件或文稿等。 (三)强迫计数:不可控制地数台阶、电线杆,做一定次数的某个动作,否则感到不安若漏掉了要重新数起。 (四)强迫仪式动作:在日常活动之前,先要做一套有一定程序的动作,如睡前要一定程序脱衣鞋并按固定的规律放置,否则感到不安,而重新穿好衣、鞋、再按程序脱。 三、强迫意向: 在某种场合下,患者出现一种明知与当时情况相违背的念头,却不能控制这种意向的出现,十分苦恼。如母亲抱小孩走到河边时,突然产生将小孩扔到河里去的想法,虽未发生相应的行动,但患者却十分紧张、恐惧。 四、强迫情绪 具体表现主要是强迫性恐惧。这种恐惧是对自己的情绪会失去控制的恐惧,如害怕自己会发疯,会做出违反法律或社会规范甚至伤天害理的事,而不是像恐怖症患者那样对特殊物体、处境等的恐惧。 五、强迫恐惧 此种恐惧与病人的强迫性思维有联系,病人害怕自己会出现对立思维,而产生强烈的情绪反应。如害怕在某些场合自己会出现强迫,而感到恐惧,从而尽量逃避参加这样的场合。 六、强迫行为 具体表现,可以是屈从性强迫行为,如反复检查煤气是否关好、门是否锁上;可以是对抗性强迫行为,如反复在内心告诫自己不要把强迫意向转变成实际行动;也可以是强迫性仪式动作,如进家门必须先跨左腿、出门之前必须按序化装等。此外还可以是强迫计数、强迫洗手、强迫眨眼、强迫摇头、强迫咬指甲等。强迫症的治疗一般采用药物治疗和心理治疗相结合,可产生较好的效果。 朱海兵
医学界常将情绪低落,思维迟缓,运动抑制三者称为抑郁症的主要症状。其实,抑郁症早期症状十分丰富,非典型症状更多见,如:心情压抑、焦虑、兴趣丧失、精力不足、幻觉、甚至悲观失望、自我评价过低出现无用感、罪恶感、贫穷感、惩罚妄想、疾病妄想等或伴随身体上的症状如胃口变差、食欲减退、体重明显减轻或增加、失眠尤其早醒、几乎整天都极度疲劳等。这些抑郁症状并未引起自身、家人及社会的重视,认为无所谓,或就诊于综合医院的一般门诊,各项化验均显示正常,因而延误治疗,常常使抑郁症进一步加重。 复杂的通病 容易使抑郁症误诊 大学女孩小丽因为食欲差、上腹痛、消瘦及易发怒等在两间市级以上大医院门诊求治三年,先后诊断为胃溃疡、胃炎、胃肠神经官能症、神经症等甚至考虑过胃癌,多次X线和胃检查仅报告“浅表性胃炎”,应用各种胃药效果不理想。精神科门诊抑郁专科医院检查后,发现患者还有兴趣下降,早醒与性欲减退因而诊断为抑郁症与胃炎共病,合并抗抑郁药治疗三月后以上各种症状消除。 抑郁症患者可共患多种疾病。包括与各种内科疾病共存,更多的是与焦虑共病约60%。此外,酒精或毒品成瘾会增加抑郁的发病及各种疾病的共病。这些疾病的存在极易导致抑郁症误诊,或加重病情,疗效差、损害功能、甚至增加自杀机会。 严防自杀 也需严防“怜悯”杀人 小伟早年毕业于某著名财经大学,目前任某外资公司地区经理,青年得志,事业顺利……2001年,小伟患了抑郁症后的11月初的一个早晨,瞒着未睡醒的妻子,狠心将皮带挂上了厕所的横梁,因为被起床小解的妻子发现,上吊未成。其妻介绍,其后,他曾割脉3次,服安眠药、跳楼、跳水、撞车等均没成功。小伟不仅想到活在世上没有意义而自杀。而且想到自己死后,两个孩子也不会好受,将来也会像自己受痛苦和折磨,会给妻子留下沉重的负担,遂产生怜悯之心,因此下决心要带走两个小孩。“我要让孩子和我一起得到解脱”,在服安眠药、跳水、撞车的3次自杀中均带上了小孩。自杀是抑郁症患者较常见而又最严重的症状,约占10%~15%。有些不明原因的自杀可能生前已患严重的忧郁症,只不过没被及时发现;及早发现疾病,及早治疗非常重要,不要等患者已经自杀了,才想到他可能患了抑郁症。 “目前,抑郁症治疗主要以药物治疗特别是抗抑郁药治疗为主,对于有严重抑郁和自杀倾向的患者我们建议及时实施无抽搐电休克治疗,这种处理措施在患病急性期和缓解一段时间效果”。后期必须加强服药与针对性的心理行为治疗相结合,这样才能减少复发,促进患者的真正康复。