腰椎间盘突出症是一种常见病,但是仍然有很多人对这种病存在一些认识上的误区,由此在治疗上走了不少弯路。以下3个错误认识尤其需要纠正。 误区1:许多患者认为,所有腰椎间盘突出症可以通过手术根治 专家释疑:手术只是腰椎间盘突出症的治疗手段之一。腰椎间盘突出症的手术适应症非常严格,而且手术并非腰椎间盘突出症治疗的首选。另外,手术有严格的适应症和禁忌症,手术后也有复发的可能。应该说,大多数腰椎间盘突出症的患者可通过非手术疗法缓解,但仍有一部分患者需要手术治疗。严重椎间盘突出患者在出现大小便功能障碍时,应及时手术。另外出现部分肌肉瘫痪时,手术是帮助肌肉功能恢复的途径。还有,当各种保守治疗无效时,手术可解除神经压迫。 误区2:腰椎间盘突出可以通过推拿来复位 专家释疑:推拿和按摩只能起到缓解疼痛的作用,不能除根治本。而且由于许多做推拿和按摩的人对腰椎间盘突出症缺乏足够的认识,往往会加重病情,甚至造成事故。临床上常见的情况是,很多患者在接受手法推拿复位治疗后,不但没有减轻症状反而有所加重,所以提醒患者必须要慎重选择。 误区3:腰椎间盘突出症不发作时先等等看 专家释疑:由腰椎间盘突出症引起的腰腿痛可以引起大小便失禁、下肢麻木甚至部分肌肉瘫痪。有些出现大小便功能障碍的患者,24小时内如果不及时治疗,可能导致大小便功能不恢复。另外,下肢部分肌肉瘫痪者,1~3个月内若不及时治疗,即使手术后也有可能无法恢复。
随着社会老龄化的发展,老年人股骨颈骨折的发生率日渐增多。股骨颈是老年人骨折最常见部位之一,临床手术治疗时,常用有内固定、人工股骨头置换和人工全髋关节置换等3种方法。但是,内固定存在骨折不愈合和远期股骨头坏死的缺陷,人工关节置换可以避免之。老年人出现的很多各系统疾患,易造成骨折的发生,如骨质疏松、糖尿病、高血压病、肺炎、心脑血管病、尿路感染等。这些疾患可以增加手术风险。因此,为避免手术风险,满足基本生活需求,要尽可能选择简单的手术术式。吉林省白城市医院骨科自2004年7月至2010年6月,采用了人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折30例,取得了良好的效果,现将结果报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组30例,男性11例,女性19例。年龄在70~86岁之间,平均(77.5±5.0)岁。从发病原因看,27例为跌倒致伤,3例为车祸致伤;新鲜骨折26例,陈旧性骨折骨不愈合4例。从合并症看,11例心电图出现异常,9例合并高血压病,5例合并糖尿病,4例合并慢性支气管炎,2例合并肺气肿2例合并冠心病,2例合并脑血管意外后遗症,1例合并老年性痴呆。入院后患肢行皮牵引术,在最短的时间内行各项术前检查。针对患者伤前合并症及术前检查异常的个体化特征,及时请相关科室对合并症进行会诊,并制定个性化治疗方案。其中,使高血压患者血压<160/90mmHg,糖尿病患者血糖<8.4mmol/L。同时,经过手术前评估,在无绝对手术禁忌症时尽早行手术治疗。本组病例手术均在入院后3~5d施行。1.2 手术方法采用连续硬膜外或全麻的麻醉方法。使患者采用健侧卧位,手术切口全部为髋关节后外侧切口。常规方法显露并切开髋关节囊,将股骨头取出,用电锯在股骨小转子上方约1.5cm处将股骨颈截断,近端股骨显露后,锉磨股骨髓腔(依次用小号到大号的髓腔锉),试模,选择适合的假体,用骨水泥枪将骨水泥注射至骨髓腔,将股骨假体植入其中,将双极股骨头安装上,复位关节,头臼匹配后,局部冲洗,放置1根引流管于创口内,依次闭合切口,手术完毕。1.3 术后处理术后患肢保持中立、外展、外旋位,将软枕放置在两腿之间,避免患肢内收内旋。为避免感染的发生,手术开始前30min静滴抗生素,术后继续使用5~7d。为预防下肢深静脉血栓形成,术后每天皮下注射5000U低分子肝素钙,连用7~12d。1~2d后拔除引流管。术后第1d指导病人训练踝关节主动伸屈和股四头肌等长收缩活动,第2d起行训练患肢主动功能活动,1周后可床边站立,在助行器辅助下或家人搀扶下训练缓慢行走,2周后训练扶双拐下地活动,以促使患者早日康复。1.4 疗效判断标准按Harris评分标准[1]:优90分~100分;良80分~89分;可70分~79分;差70分以下。2 结果2.1 治疗结果的观察本组30例患者均获得随访,时间为6个月~5年,本组30例患者优20例,良7例,可2例,差1例,优良率为95.7%。随访X线片示髋臼外缘增生1例,髋臼底明显磨损1例,无假体下沉,无股骨上段劈裂及假体松动。2.2 术后并发症1例脑栓塞后遗症术后第2d再次出现新的梗死病变,经内科治疗4周病情稳定出院。下肢深部静脉栓塞1例,发生在患肢小腿,经抬高患肢溶栓药物治疗痊愈。3 讨论老年股骨颈骨折是骨科常见病和多发病之一。骨折后,如何使老年患者病情尽快恢复,降低和减少并发症的出现率和死亡率,是骨科医生需要解决的一个难题。以往采用的保守治疗或各种内固定手术法,但因病程长,长期卧床后易并发褥疮、肺部和泌尿系统的感染等,骨不连和股骨头坏死的出现率较高,限制了其临床应用。尽管麻醉和手术技术的发展,提高了高龄患者手术的安全性。随着人工关节材料、工艺、技术的成熟和发展,人工关节置换术广泛应用于老年股骨颈骨折患者。国内的研究表明[2],治疗老年股骨颈骨折首选的治疗方法是人工关节置换,因其能减少并发症的发生,大幅度降低死亡率,能使患者早期下床活动,早日恢复生活自理能力。确实,老年股骨颈骨折患者大多合并多种慢性疾患,但只要有积极的围手术期处理做保证,患者一般均能顺利治愈。所以,从目前的医疗技术水平来看,年龄已不再成为手术禁忌。也正如此,只要无其他明显手术禁忌,术前做好全面系统的检查和有效的内科治疗,宜早期施行人工股骨头置换术。只要加强术中、术后监护,一般可安全渡过围术期,保证其身心健康。老年股骨颈骨折发生的因素之一是骨质疏松,如果发生骨折一般生活不能自理,会使患者出现较大的心理和精神方面的创伤和痛苦。同时,长期卧床并发褥疮、肺炎、泌尿系统感染等,不仅带来高额的医疗费用,还可以增加死亡率。人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折,优势在于快速恢复髋关节功能、早期下床活动、降低各种并发症的出现率等。麻醉和手术前应扩充血容量,采用对机体生理少干扰、少并发症的持续硬膜外麻醉的方法,少量多次给药,持续低流量给氧,以减少手术对病人的影响。手术时,要严密观察血压变化,进行动态心电监护。手术入路一般为髋关节后方或髋关节后外侧,因其对髋部肌肉破坏少,出血量少,方便顺利植入假体。因老年人一般合并骨质疏松,为减少髋腔扩大时出血量较多,一般只将髋腔狭窄的局部扩大即可。假体植入其中时,髋腔应全部用骨水泥填置,尤其适宜老年患者。术后,经临床观察和随访,如假体无松动和下沉,疗效较为满意,患者可早期下床活动,2~3周可下地扶拐练习功能[3]。要合理确定人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折的适应证:(1)年龄在70岁以上,合并较严重的慢性疾病,较差的手术耐受性者;(2)伤前有较小的活动量,较差的行走能力,体质量较小,而髋臼正常者;(3)伤前患肢部分功能障碍者;(4)预测患者骨折后寿命<10年者。应综合考虑患者的个体化情况,高年龄不是人工股骨头置换的绝对指征,选择半髋或全髋置换的最主要指标是患者伤前的行走能力[4]。高龄股骨颈骨折,尤其是GardenⅢ、Ⅳ型头下型骨折,行双极人工股骨头置换术后,避免了股骨颈骨折不愈合和股骨头无菌性坏死的发生,避免了二次手术带来的风险、痛苦和医疗费用,并可早期下床活动,早期恢复生活自理能力,降低了卧床并发症和死亡率。有人认为,与全髋关节置换比较,半髋关节置换易出现髋臼软骨磨损和股骨头向髋臼中心突出移位,因此主张行全髋关节置换术。但是,由于双极人工股骨头以内关节运动为主时作小范围运动,发生关节外运动时行大范围运动,这可以明显降低对髋臼的磨损。由于高龄老年人相对较少进行活动,有的平时行走需扶拐,行半髋关节置换术所需手术时间较短,较少的出血量,相对小的手术风险,以及较低的医疗费用,决定了采用双极人工股骨头置换是治疗老年股骨颈骨折的有效疗法,值得临床推广应用。参考文献[1]林大鹏.高龄股骨颈骨折人工股骨头置换术35例治疗体会[J].临床医药实践,2010,19(4):180-181.[2]王亦璁主编.骨与关节损伤[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2007:1175.[3]王雷舰,李承华,马洪海.人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折48例[J].现代中西医结合杂志,2009,18(28):3474.[4]杨立新,桑双进,林剑浩等.骨水泥固定的双极人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折的中期随访.中国矫形外科杂志,2009,17(18):1368-1370.
脊髓损伤的手术时机问题也有很多争议。但是大多数作者一致同意,进行性神经损伤是急诊减压手术的指证。对完全性脊髓损伤或静止的不完全性脊髓损伤患者,一些作者主张延迟几天再做手术,以等待脊髓水肿消除;其他作者则主张早期手术固定。目前文献中尚无确切的证据说明早期手术减压和固定可以促进神经恢复或者神经恢复因为延迟数日手术而受影响。Bohlman和Transfeldt等和其他一些作者的研究提供了这样的证据:脊髓损伤一年以后行前路减压手术,神经功能也可以得到恢复。我们认为对神经功能正常的不稳定性脊椎损伤患者或有非进行性神经症状加重的患者,应该尽早行开放复位和内固定手术。
脊柱滑脱的概念最早是由德国人Killan 于1854 年提出。1930 年,Jumghamns 将椎弓峡部没有缺损的滑脱称为假性脊椎滑脱。1955 年Newman 将这种“椎弓完整的脊柱滑脱”结合其病理变化称之为“退行性脊柱滑脱(Degenarative Spondylolisthesis,DS)”,并将其定义为Ⅳ型腰椎滑脱。退行性腰椎滑脱是临床常见病之一,好发于50 岁以上人群,男:女=1:4,滑脱节段于L4-5、L5-S1 多见,大多数患者滑脱程度较轻,以Ⅰ°最多见。临床表现主要为腰痛以及神经源性间歇性跛行和根性痛等腰椎管狭窄症状。退行性腰椎滑脱病理机制较为复杂,与椎间盘和小关节退变、腰椎结构及屈度改变有关。一般认为椎间盘退变所致的不稳定和关节突骨关节炎是导致本病的主要原因。Inos 认为椎间盘在退行性腰椎滑脱的发病中有相对重要的作用。Hammerberg 等认为当椎间盘退变后,下腰椎旋转时应力由髓核移至小关节,使得关节面重新塑形,软骨面破坏骨质吸收。Farfan 认为,在滑脱中扭转和剪切力的增加均导致椎间盘退变加速。这样一来,滑脱进展和椎间盘退变加速可形成一种恶性循环现象。退行性腰椎滑脱症状多数是由腰椎不稳或腰椎管狭窄引起。腰椎退行性滑脱系腰椎椎节之间相互制约功能丧失,引起椎体间发生位移。椎体及附件位置平移或旋转都可导致椎管形态和容积变化。这种缓慢形成的椎体、关节突关节和椎管形态和容积的变化引起椎管狭窄,最终导致顽固性下腰痛和马尾神经根和腰骶神经根压迫症。但腰椎退行性滑脱与腰椎不稳的概念并不完全等同。不稳表示动态条件下丧失椎节力学对应关系,而滑脱表示某二对应椎节对应关系异常。由于关节、关节囊韧带及肌肉动力制约,以及退变后骨赘或骨桥的形成,在许多条件下滑脱显示出相对静止状况。多数学者认为,退行性腰椎滑脱大多可以自行稳定,对于退行性腰椎滑脱症患者首先应予系统的非手术治疗,70%患者保守治疗有效,大约只有30%的患者需行手术治疗。Matsunaga 等对145 名退变性的腰椎滑脱患者进行10 年以上的门诊随访,发现30%患者发生椎间高度丢失及滑移加重,同时出现了腰背部疼痛症状。无神经症状的患者中只有24%病情加重,出现了神经症状,因此大部分无神经症状患者保守治疗有效。有神经或马尾症状患者中83%病情加重,临床疗效不满意,故建议这些患者应手术治疗。退行性腰椎滑脱症患者的症状主要是由腰椎不稳和/或腰椎管狭窄引起,手术主要是针对狭窄与不稳,其手术指证主要为:(1)腰椎管狭窄引起的神经性间歇性跛行、最少3 个月的保守治疗无效,影响生活、休息和睡眠等;(2)神经症状进行性加重;(3)有大、小便功能障碍者;(4)腰椎不稳引起的持续或反复腰骶部疼痛,经系统正规保守治疗无效,影响生活与工作等。20 世纪70 年代以后,随着椎弓根螺钉技术在脊柱外科领域中的广泛应用,退行性腰椎滑脱症的治疗取得了突破性的进展,治疗基本过程包括椎弓根螺钉系统内固定、椎管减压及植骨融合。
腰背肌锻炼有什么作用?腰背部肌肉是维持腰椎稳定性的重要结构之一,强壮的腰背部肌肉,就象脊柱的强有力的保护伞,有助于维持及增强脊柱的稳定性,可以有效地预防急慢性腰部损伤和腰痛的发生。曾经有过急慢性腰肌损伤、腰肌筋膜炎、腰肌劳损或者腰椎间盘突出症等腰椎疾患的病人,加强腰背肌的锻炼,对于疾病康复就更为关键。腰背肌锻炼的好方法!腰背肌锻炼的方法有很多种,我们向大家推荐一种最简便实用的方法,这种方法适用于各个不同年龄的患者和正常人,不需要专门的时间和场地,大家每天都可自我完成,基本没有其它各种治疗方法的不良反应。只要持之以恒,相信大家一定会拥有健康的脊柱!锻炼方法:锻炼时可以俯卧床上,去枕,双手背后,缓缓用力挺胸抬头,使头胸部离开床面,同时膝关节伸直,两大腿用力向后也离开床面,持续5秒钟左右,然后肌肉放松,重新俯卧于床上,休息3~5秒为一个周期,再接着锻炼。循序渐进,一般每次做20-30个,每天坚持练习1-2次就可以了。这种方法就是大家俗称的“小燕飞”。对于腰肌力量较弱或者肥胖的人士来说,上述方法比较费力,可以采用一些替代的方法。比如只抬起头胸部,下肢就不要抬起来了,这样会比较容易一些。还有一种“五点支撑”的方法锻炼,仰卧在床上,去枕屈膝,双肘部及背部顶住床,腹部及臀部向上抬起,依靠双肩、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量,持续5秒钟左右,然后腰部肌肉放松,放下臀部休息3~5秒为一个周期。 注意事项:1 腰背肌锻炼的次数和强度一定要因人而异,应当循序渐进,每天可逐渐增加锻炼量。如锻炼后次日感到腰部酸痛、不适、发僵等,应适当地减少锻炼的强度和频度,或停止锻炼,以免加重症状;2 锻炼时不要突然用力过猛,以防因锻炼腰肌而扭了腰。这是一种静力性的训练,只需要缓缓用力就可以了;3 如果已经有腰部酸痛、发僵、不适等症状时,应当停止或减少腰背肌锻炼;在腰腿痛急性发作时应当及时休息,停止练习,否则,可能使原有症状加重。
急性痛风发作之快,如急风闪电突然而来。病人就寝前一切如常,午夜或凌晨足趾痛如刀割而惊醒,逐渐疼痛加剧,无法忍受,即使被单轻轻一碰刺痛就往心里钻。晨起下地寸步难行。发作的足趾红、肿、热、痛。如果你是一位中年肥胖男性,十之九成患了痛风。急性痛风首次发作常常无先兆,仅少数人在发病前有疲乏、全身不适、关节局部刺痛。有些病人会有发热、寒颤。发作的关节一般为单关节,不对称。受累的部位是大脚趾关节,其次是足背、踝、膝、指、腕、肘等,而肩、髋关节和脊柱则很少受累,急性发作后的2-3天或2周内,即使没有治疗,症状也会自行消失。
股骨粗隆间骨折多发于老年人。随着我国老年人口及其所占比例的不断增加,老年骨质疏松发生率也呈现增长趋势,由此所致股骨粗隆间骨折患者数量也逐渐增长。2007年2月~2011年2月,我们应用髋动力锁定型钢板治疗16例不稳定型股骨转子间骨折病人,获得较好的治疗效果。现将结果报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料笔者经治的16例患者中,男性9例,女性7例,年龄在53~80岁之间,平均(64.2±2.4)岁。从出现部位看,左侧、右侧各8例;均为闭合性骨折,按Evans-Jensen分类,Ⅲ、Ⅳ、V各5例,逆转子间骨折型1例;从合并症看,3例合并其他部位骨折,11例合并呼吸系统疾病、高血压、冠心病、糖尿病和类风湿性关节炎等疾病。1.2 手术方法手术时,患者取健侧卧位,采用全身或硬膜外麻醉的方法。以患侧股骨上段和粗隆外侧为切口,依顺次纵向切开皮肤、皮下组织和阔筋膜,之后切开部分股外侧肌,将其钝性剥离至股骨粗隆表面并充分暴露骨折端。牵引骨折端复位后,选定大小适合的锁定钢板,按股骨粗隆生理解剖弧度将其置入股骨后外侧。从锁定接骨板上预留的针孔钻入细克氏针用来临时固定骨折端,之后在导向器引导下将3枚2.5mm克氏针分别从锁定接骨板上端的锁孔钻入其中,当经过C型臂X线机正侧位透视证实克氏针方向和位置准确并确定合适长度时,依次将克氏针的钻孔、丝攻拔出,再拧入3枚平行钉和股骨颈方向长斜钉,使股骨螺钉固定。经过详细检查,如骨折复位良好,髋关节活动自如,钢板螺钉稳固,经C型臂X线机证实骨折达到解剖复位,钢板和螺钉匹配,即可常规进行切口冲洗,放置引流管,逐层缝合,手术完毕。1.3 围术期处理术前进行全面检查,并请相关科室会诊内科合并症,制定治疗方案。对无手术禁忌证者,积极做好术前准备,手术务必在伤后72h内完成。如超过72h手术,病死率会增加1倍,老年患者出现心、肺等重要器官功能低下时影响更甚[1]。为了防止感染的发生,术前1d宜常规应用抗菌药,术前30min应用1次,术后持续应用1d。为使患者早日康复,防止深静脉血栓形成,术后2d开始应用CPM或在他人帮助下行患侧髋关节屈、伸功能训练,并应用动静脉足泵;拆线时间为术后10~12d,3周开始非负重离床活动,6~8周根据X线片判断骨折愈合情况来确定是否可以完全负重[2]。1.4 疗效判断标准[3]分为3级:①骨折愈合良好,未见髋内翻、外旋畸形和行走疼痛感,下蹲接近或达到病前状态,功能恢复如前,判定为优秀。②骨折愈合良好,轻度髋内翻,患肢短缩2cm左右,行走无疼痛感和/或需用手杖支持来行走,功能恢复接近病前,病人及其家属尚满意,判定为良好。③骨折愈合差,髋内翻或外旋畸形较重,髋关节出现疼痛,功能受限明显,判定为差。2 结果16例患者中,输血4例,输血量为200~400mL。手术时间80~120min之间,平均(100±11)min,手术过程中透视平均3~4次/人。病人均获得定期X线复查和6~28个月随访。按照疗效判断标准,优秀12例,良好4例,优良率为100%。3 讨论与保守治疗老年股骨粗隆间骨折相比,手术治疗有利于病人早期活动,其病死率与并发症的出现就会得到大幅度降低[4],所以,首选的治疗股骨粗隆间骨折的方法是手术治疗。股骨粗隆间骨折手术治疗成功与否取决于骨折类型、骨骼质量、复位情况、内固定方式及其置入位置是否恰当,其中首要的影响因素是内固定方式[5]。目前报道的常用主要有DHS、Gamma钉、PFN这3种固定方式。其中,DHS易使内固定失败,原因在于这种方式为偏心钉-接骨板结构,固定于外侧骨皮质后,钢板长期集中张应力及压应力,形成较大的弯矩和剪切力,易并发螺钉松动、钉尖切割、内固定物移位甚或肢体短缩而影响效果;再者DHS是单钉固定,因骨折端不能有效防止其旋转而致移位[6]。Gamma钉的股骨髓腔内主钉的直径较大,能增大骨折端移位,置入时易使进钉点股骨粗隆间再次发生骨折,如果为不规范操作,甚或出现股骨干骨折[7]。PFN在股骨颈内置于的螺钉限制了主钉和加压螺钉之间的滑动,防旋滑螺钉传递部分载荷易造成防旋螺钉对股骨头的切割、加压螺钉的退出,后期易并发股骨头坏死等症候。Gamma钉和PFN均属于髓内固定,由于尾端过长的打入器械以及打入杆不同的角度,常常挤压粗隆上部的皮肤及软组织,造成局部皮肤坏死,肥胖者打入Gamma钉和PFN钉时一般较为困难。股骨近端锁定型钢板的优点表现:①对锁定钢板系统来说,由于通过螺纹连接螺纹钉-钢板,力量从骨传递到钢板,结构稳定性不必将钢板压在骨面上来获得,这保护了钢板下骨的血液供应,有利于术后愈合。②螺钉头被锁定于接骨板,与钢板结合为一个牢固的整体,螺纹钉不易松动,螺纹钉亦不能穿破股骨头而造成意外。③内固定强度足够,近端6个螺钉孔呈菱形分布,根据术中需要选择其中的3个螺孔形成形状各异的三角形经颈固定,骨折近端固定较强,抗股骨颈旋转和抗弯能力较强,使非负重下的肢体活动得到满足。但该钢板亦有其自身的缺陷,即无近端加压作用,对折断分离明显时,往往复位后出现较大折断间隙,延长了愈合时间[8]。手术过程中,应注意:①依据股骨近端特定的干骺端-骨干解剖结构和形态,钢板设计有135°颈干角而没有考虑前倾角,所以,应用时应在C型臂X线机下定位使前倾角符合解剖形态。钢板一般不进行预弯处理,如没有与粗隆部骨质贴附,在排除放置位置因素的前提下,应考虑骨折块复位不良,此时需再次解剖复位以保证正常的形态和结构;②要确实锁扣必须沿螺纹孔中心线垂直拧入锁定钉,斜向会使降低成角的稳定性。为维持135°的颈干角,3根锁钉进入股骨头颈部必须尽可能地沿轴线一次准确拧入并且保持该角度。手术应禁忌多次将头颈部的3根锁钉拧入拧出,以免钉道失稳;③单纯通过带锁头的螺丝钉和接骨板不能完成骨折的复位。对维持股骨矩承接应力来说,重要的是小转子分离骨折块复位,这可恢复股骨近端内侧支撑,重建内侧皮质的完整性,减少和避免钉板张力和髋内翻;④组合使用常规和锁定螺丝钉的内固定方式。术中如果已先使用常规螺丝钉,非常容易再拧入锁定钉。如果固定先使用接骨板和骨块锁钉,此时必须拧松锁钉,再依次拧紧常规螺钉和锁钉,不宜在相同的骨块上再使用常规螺丝钉;⑤动力加压固定作用的产生。加压接骨板螺钉孔的锁钉包括带有锥形螺纹的锁定孔和动力加压单位螺钉孔,偏心拧入后者即产生动力加压固定。钢板中心对应于粗隆骨折部,锁钉固定头颈部后,将标准螺钉拧入股骨干部动力加压孔内便能实现对粉碎折块间的加压固定[9]。参考文献[1]Zucker JD,Skovron ML,Koval KJ,et al.Postoperative complications andmortality associated with operative delay in older patients who havefracture of the hipJ].J Bone Joint Surg(Am),1995,77:1551.[2]张雪冰,于燕春,何英敏等.锁定加压接骨板治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(1):75-76.[3]黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析[J].中华骨科杂志,1994,4(4):349-351.[4]李自强.高龄股骨粗隆间骨折手术与非手术治疗的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(6):463.[5]徐杰,马若凡,彭焰等.股骨粗隆间骨折术后并发症的原因分析及处理[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(7):630.[6]杜浩,郭锐,张晓强等.Gamma钉与DHS微创治疗老年股骨转子间骨折的前瞻性研究[J].中华骨科杂志,2008,28(8):638.[7]张经纬,蒋垚,张先龙等.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志,2005,25(1):7[8]曹正品,黄俊涛,苏仕奎等.髋动力锁定钢板治疗不稳定型股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志,2010,13(1):47-48.[9]巫伟东,马树强,周经颖等.锁定加压钢板治疗股骨转子间骨折[J].实用骨科杂志,2009,15(11):817-819
枢椎双侧椎弓根骨折是一种较少见的上颈椎损伤,Hangman骨折是指在暴力的作用下,枢椎上、下关节突之间的部分出现的骨折,一般合并有骨折部位周围韧带和椎间盘的损伤,继而发生枢椎体不稳或脱位。当暴力很大时,可出现严重的枢椎脱位,压迫上颈髓,甚或导致死亡。20世纪80年代末国内首次报告Hangman骨折后,由交通事故创伤所致Hangman骨折的发生率呈现逐年上升趋势,对稳定性Hangman骨折一般采用保守疗法,对不稳定性者则常需行手术治疗,手术治疗有一定难度,随着内固定技术的不断发展,Hangman骨折的治疗水平逐步得以提高。2005年6月~2009年7月吉林省白城市医院收治6例此类骨折患者,行颈前路固定植骨融合术,取得良好效果。现将结果报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组病例中,男性5例,女性1例,年龄在19~66岁之间,平均36岁,发病到入院时间1~30d,车祸伤4例,坠落伤2例,头部碰伤1例,6例病人均出现颈枕部疼痛,活动的时侯加重,所有患者C2棘突压痛,3例患者出现颈部活动障碍,5例病人相继出现四肢麻木,肢体无力"两侧肢体感觉运动不对称者2例,3例病人出现不同程度的肢体感觉减退,四肢肌张力增高,腱反射亢进,双侧Hoffman(+),巴彬斯基征(+)。诊断上除颈部疼痛外,还包括颈椎正侧位X线片,CT及MRI。按照Levine&Edwards分型,其中Ⅰ型2例,Ⅱ型2例,Ⅱa型1例,Ⅲ型1例,脊髓损伤2例。1.2 手术方法[1]患者均采用气管内插弹簧管全麻,在颅骨牵引下施行手术。取仰卧位,置颈部于过伸位,做颈前高位长约为3.0cm的横形切口,按颈前高位入路显露C2-4椎体前方。切除C2~3椎间盘,暴露髂骨内外板,凿取适当大小的带三面皮质骨的髂骨块,适当修整骨槽大小后,在头部牵引下将髂骨块植入其中。之后,通过螺钉将长度合适的颈前路钛板系统固定于C2~3椎体之间,并将其锁紧。钢板系统安放位置在C型臂X线机透视下证实满意后,切口内置1根引流条,闭合切口,手术完毕。术后常规应用抗菌药、地塞米松和甘露醇。拆线后,保护切口4~6周。术后1、3、6、12个月,拍摄颈椎正侧位X线平片观察恢复情况。2 结果6例患者均获得随访,术后1、3、6个月拍X线片,随访时间1~36个月。术后3个月所有患者均获得骨性融合,颈椎生理弯曲恢复良好,颈椎伸屈侧位片显示颈椎无滑脱,术后1个月X线片显示全部病例生理前凸恢复,所有病人无椎动脉损伤,无脑脊液漏,无切口感染,无术前症状加重,无神经损伤,无钉板断裂及松动等并发症的发生。3 讨论Hangman骨折一般均有外伤病史,以交通事故、重物砸伤头部和高处坠落头部先着地最为多见。患者多数存在诸如枕颈部疼痛、颈部僵硬、活动受限、用手托住头部来使疼痛缓解等局部症状,还可出现枕大神经支配区域麻木、疼痛等激惹症状。诊断这种骨折的重要线索是头面部挫伤。Hangman骨折常合并有以寰椎和齿突为多发部位的上颈椎骨折,尤其是寰椎后弓骨折。Ⅱ型和Ⅲ型骨折的主要发病机制是屈曲负荷,也是寰椎和齿突骨折的发生机制。合并寰椎和齿突骨折的发生率分别为6%~26%和2%~3%,与单纯Hangman骨折比较,合并寰椎骨折的Hangman容易出现神经损伤的症状[2]。有关Hangman骨折的具体医学描述尚未完全统一,很多文献中定义的Hangman骨折.其损伤涉及枢椎的椎板、关节突、椎体、椎弓根或上下关节突连接部。Hangman骨折最多见的致伤因素是头颈部的过伸外力.在过伸暴力下枕骨撞击环椎的后弓.继而暴力向下传递至枢椎所致。Lcvine等结合损伤机制将Hangman骨折分为Ⅵ型,其分型对于临床治疗具有良好的指导作用,现在己经成为应用最为普遍的分类标准。Ⅰ型,骨折轻微移位,由过伸暴力加轴向负荷造成。II型,骨折移位大于3毫米,并有明显成角移位,其损伤系过伸和轴向负荷造成椎弓垂直骨折,显著的屈曲暴力致使椎间盘后部纤维出现牵伸,椎体出现明显的前移和成角,因突然的屈曲暴力致使C23椎间盘撕裂。IIA型,C23明显成角和轻度前移,因屈曲和牵张暴力致使损伤出现。III型,伴有后关节突和双侧椎弓根骨折,通常成角和位移较为严重,伴有对称性或非对称性小关节脱位。临床治疗时,非手术治疗存在周期长,外固定时间长甚至长期卧床,固定不确切,复位位置容易丢失,钉孔感染留有疤痕等缺陷。研究发现,采用保守治疗不稳定骨折有一半以上的患者遗留颈痛、骨折复位不良和长期颈椎不稳等弊端。手术指征的放宽与脊柱外科和科技的发展有关,另外一个重要因素是生活节奏加快后,患者有尽快康复的需求。临床实践中,越来越多的Ⅱ-Ⅲ型甚至部分Ⅰ型骨折在早期便接受了手术,颈前路固定植骨融合术治疗小稳定性Hangman骨折的优势在于:①良好的骨折整复和牢靠的内固定植骨块能保证术后即刻稳定;②融合良好的植骨,可有效维持颈椎生理前凸,避免和消除C23椎体之间鹅颈畸形的出现;③对合并颈椎间盘突出和脊髓压迫者,为解除脊髓压迫,可同时行椎间盘摘除减压术。因前路锁定钛板系统的自锁系统与钢板一体化,方便锁紧操作,所以采用这种内固定操作较容易。经保守治疗,I型骨折愈合率在95%以上,几乎不遗留任何神经症状;但因天气的原因,少数患者愈合后可出现上颈椎骨关节炎。Ⅱ型骨折经保守治疗没有完全复位的部分患者会发生后凸畸形和椎体前方移位,前纵韧带和椎间盘损伤的程度决定畸形的程度。超过10°的后凸畸形病人,会出现颈部疼痛,后伸颈部受限的表现。Ⅱ型骨折伴有明显后凸畸形的患者,可刺激或压迫脊髓,需要择机进行手术治疗。对于Ⅲ型骨折患者,脊髓受损的程度可影响预后,如减压后如神经功能未恢复,提示神经可能已经受到严重损害,预后不佳。综上所述,颈前路固定植骨融合术是目前治疗新鲜不稳定性Hangman骨折较理想的方法之一。由于观察的病例数量较少,远期疗效有待进一步观察和确证。我们期待有更多的骨科医师进行同类的研究,以客观评价该方法的疗效。
1、 检伤分类:道路交通事故造成的伤情复杂,既有机械性损伤,又有摔伤、烧伤等,检伤分类的目的是区分伤员的轻重缓急,使危重而有救活希望者优先获得救护,使轻伤员得到妥善处理。分类要结合事故发生的原因、伤者受伤的姿势及所处的位置进行综合分析、判断。血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化及有无大出血、昏迷、窒息、颅脑伤、肢体离断伤等是判断伤情的重要依据。尤其要注意那些不活动又无呻吟呼叫的伤者,很可能是重危伤员,而那些大叫大喊、强烈要求救护的不一定是重伤员。事故现场进行检伤分类,干扰因素多,检伤分类的人员必须保持镇静,排除干扰,避免匆忙,迅速正确地做好分类工作。2、现场急救:(1)创伤出血——道路交通事故中,创伤出血最常见的是深部组织出血,多采用敷料填塞加压包扎止血。喷射状出血,采用钳夹止血,有条件时可结扎血管,对四肢出血可使用止血带临时止血。人体受钝性打击造成无伤口的内出血较难判断,遇有伤员表情淡漠、面色苍白、四肢发凉、昏迷等体征和症状时,可按有内出血伤转送医院。(2)呼吸道阻塞——当颌面颈部损伤时,伤后呼吸道上端的凝血块、碎骨片、碎牙等可进入呼吸道,最易引起呼吸道阻塞,危及生命;意识障碍者,咳嗽及吞咽动作消失,血液及呕吐物可误入呼吸道而引起阻塞。颌骨骨折时,可因软腭下垂,或骨折片移位,使舌根后坠,堵塞咽腔,引起窒息。急救时使伤员半卧位,头部偏向一侧,松解颈部衣扣,用手取出口咽部异物,或吸出口腔血块及分泌物。用树枝、筷子或镊子等通过磨牙将上颌骨及软腭托起。舌后坠影响呼吸时,设法将舌牵出口外固定。紧急解除窒息的最有效办法是环甲膜穿刺或气管切开。(3)四肢骨折——四肢骨、关节伤,要在现场加以固定。固定材料最好是标准夹板,也可就地取材,还可以将骨折的上肢固定在躯干上,下肢固定在对侧健肢上。现场固定,不要过分牵拉伤肢,不要求断端正确对位。(4)脊柱损伤——撞车或翻车时,车上乘员身体被撞击、挤压以及扭曲,脊柱过度屈曲或直接受外力作用,引起脱位或骨折,位于椎管内的脊髓也可能受伤。如脊髓发生损伤,救护时尽量不使脊柱扭曲或用力,关键是要搬运正确。(5)肢体断离——在事故现场,对离断肢体的近心端结扎血管止血、包扎残端,对断离的比较完整的部分用洁净包布包裹,迅速随伤员送往医院。胸部伤——如肋骨骨折断端向内移位,则可能刺破胸膜和肺脏,引起气胸、血胸。救护时不要过多挪动或用力触摸;有张力性气胸时.放置单向引流管,解除胸腔压力;肺、胸膜、胸壁均损伤时,形成开放性气胸,伤势严重,必须立即进行密闭包扎。(6)腹部伤——腹部开放性损伤易引起内脏脱出,救护时切记不可把脱出的内脏再送回腹腔,以免加重腹腔感染。3、伤员转送:(1)转送时机——原则上对交通事故伤员迅速转送医院,如转送工具不足,应优先转送严重伤员。值得注意的是有些伤员伤情尚未稳定,如窒息还未解除、呼吸困难及休克尚未缓解者,和那些估计在转送途中可能会发生意外的,则不要马上转送,应在现场给予必要的紧急治疗后才能转送。(2)转送体位——昏迷伤员采取侧卧位,若伴有其他伤,不得已时俯(仰)卧也可以,但应使伤者的头部偏向一侧,以免呕吐时将胃内容物误吸入肺内或阻塞气管。脊柱伤者应取俯卧位于硬板担架上,如用仰卧位转送,则应在胸、腰部垫上一个防护垫,以保持腰部的过伸位。胸部伤者取半卧位,伴有呼吸困难者取仰卧位,头偏向一侧。腹部伤取仰卧位,头偏向一侧。对头部伤或疑有心脏病、中风等并发症时,不要再采取传统的头低脚高休克体位。(3)转送工具及途中救护——救护车速度快、行驶平稳,应为首选,且每辆车上都应配卫生人员,密切观察病情变化,随时采取措施。在伤员转送过程中,应注意给伤员造成完全可以避免的二次损伤。对发生在路途较远的偏僻地域的交通事故用直升机实施医疗救护。 白城市医院急救电话0436-5088120 0436-96999 0436-3322222