汕大第二附属医院普外科科普号

患者为老年女性，既往有剖腹产及开腹阑尾切除手术史，现因“肠梗阻”入院，经胃肠减压，保守成功，行腹腔镜探查，术中分离多处粘连带。   第一次手术带来的创伤，只能用第二次手术来抚平，这都是大家不愿意的，却无法避免。肠粘连曾经是腹腔镜手术的禁忌证，只要评估充分，条件允许，腹腔镜探查更具优势，更能预防肠粘连，用微创抚平二次创伤，这也是nice！

胃肠外科的急诊病人中，有相当一部分就是因为消化道穿孔，是临床上常见的急腹症，容易出现化脓性腹膜炎，甚至感染性休克，是一类危及生命的疾病。一、什么是消化道穿孔？ 消化道是指食物在被吞咽和消化的过程中通过的一组中空器官，包括：食管、胃、小肠、大肠、直肠和肛门。而穿孔是指形成一个孔。因此，消化道穿孔是指消化道内任何器官形成孔洞。消化道的示意图，管壁是完整，任何位置都可以发生穿孔。二、是什么原因导致穿孔？损伤、某些疾病或吞咽某些东西可能会导致消化道穿孔。穿孔的原因取决于孔洞在消化道内的位置。最常见的位置为胃和十二指肠。原因包括：1、损伤，如刺伤、枪伤或车祸受伤。2、某些疾病，例如胃十二指肠溃疡、胃癌、结直肠癌、憩室炎、肠梗塞、克罗恩病和溃疡性结肠炎等。3、吞咽的某物被卡住（异物）、吞咽的某种化学物质（如酸类）会侵蚀食管或胃。三、消化道穿孔有哪些症状？食物、消化液或粪渣从孔中漏出进入腹部，整个人会突然感到非常不舒服，腹部会剧烈疼痛。主要的症状包括：胸部或腹部突然剧烈疼痛、恶心呕吐、出汗，触摸时感觉腹部疼痛、变硬。四、用什么方法判断消化道是否穿孔？一般是做X线检查，如胸腹平片，典型的图像表现为气腹，称为膈下游离的呈新月形的气体，基本可确诊，但有时也不一定能看到明显的气体影，因为只有穿孔的气体量达到50ml以上，站立位拍片才能发现。因此，有时会进行CT检查，但最终确诊穿孔的部位和原因，需要手术探查才能明确。五、如何治疗消化道穿孔？消化道穿孔作为急腹症，需要立即手术，不及时就诊，可能造成死亡。腹腔镜微创治疗技术的广泛应用，开展腹腔镜探查+消化道穿孔修补术已成为首选的治疗方式，目的是关闭穿孔，阻止消化液和肠道内容物漏出。术后需要禁食，常规输液治疗（使用抗生素和营养支持）。腹腔镜手术，与开腹手术相比具有伤口小、不留疤痕、恢复快、切口不容易感染等优点。但最关键的一点，出现消化道穿孔的时候，请及时就诊，特别是老年人，更是刻不容缓，因为这是一个夺命的小洞洞。

近来天气炎热，几个年青小伙子略显尴尬，问道：“为什么菊花老是破个口，有点痛，还流水？甚至有旁人闻及臭味！”。没错，这就是肛门直肠瘘，简称肛瘘，直肠是位于肛门之上的一段大肠，粪便排出前即储存于此，肛门是消化道末端开口，粪便由此排出体外。肛门这么神奇的器官，怎么可以漏水呢？是不是肛门有一条裂缝？为何有一个洞？请详阅下文。1什么是肛瘘？ 为管状瘘道，一端开口于肛管直肠（内口），另—端通常开口于肛周皮肤（外口）。2肛瘘是怎么形成？好发于男性青壮年（20～40岁）。发病诱因包括克罗恩病、结核病、憩室炎、肿瘤等。大多数起源于肛周脓肿，脓腔破溃或者切开引流后逐渐缩小，形成结缔组织增生的坚硬管道，变成瘘管，反复感染，经久不愈。3肛瘘严重吗？肛瘘一般不能自愈，常反复发作，造成日常生活的困扰，严重时影响肛门的正常生理功能，如大便失禁，病情变得更为复杂，成为多个内外口的复杂性肛瘘，感染扩大，影响周围器官，甚至恶变。4得了肛瘘，怎么办？经过医师的评估，进行肛门镜、乙状结肠镜或结肠镜检查，常需要手术治疗。自外口插入探条检查可确定瘘管深度和方向。医生通过插入直肠的肛门镜进行观察并用探头探查，以便确定瘘管内口的位置。对于低位瘘管（牵涉肛门括约肌不多、不影响肛门功能的瘘管），直接切除瘘管（瘘管切开术）。对于高位肛瘘（牵涉肛门括约肌多、影响肛门功能的瘘管）有时会切除部分括约肌，则行肛瘘挂线术。如果肛门括约肌切除过多，患者可能发生难以控制排便的症状。如患者有腹泻或克罗恩病，术后会出现伤口不易愈合，因此通常不做手术，而治疗克罗恩病的药物有助于瘘管闭合。

胃肠外科包括的疾病主要有： 一、胃肠道恶性肿瘤，如胃癌、结肠癌、直肠癌、肛管癌等。 二、胃肠良性疾病，如胃肠穿孔、阑尾炎、肠梗阻等。 三、肛管直肠疾病，如痔、肛瘘、直肠脱垂、息肉等。 四、腹壁疾病，如腹股沟疝、脐疝、切口疝等。 五、腹部急症，如外伤、腹膜炎、消化道出血等。

在潮汕地区，老师和医师在以前都被叫做先生，而看病俗称为“问先生”。生了病，患者及家属内心都很着急，恨不得把心中所有的疑惑全部问个明白，但面对忙碌的大夫，在有限的时间，怎样才能让先生理解我的问题，怎样才能又快又好地解决我的病患。因此，病人就诊时，建议如此问先生：（1）性别、年龄。（2）主要问题的情况，发生的时间与次数，持续时间，合并其它问题。（3）在哪里看过，医师怎么说，有做什么检查（最好有资料）。（4）是否有治疗，做手术还是吃药，效果怎样。（5）以前身体怎么样，曾否住院，其他疾病情况。（6）想要解决问题。生病的时候，希望遇见一名好大夫，那么，先从做一名好患者开始吧！了解医学常识，增进沟通，与医生携手，一起抗击疾病！

1、单发实性结节或肿块大小超过1厘米。2、无论大小、单发或多发实性结节或肿块，超声提示有边界不清不规则，有强回声钙化征或血流丰富；钼靶提示有毛刺征或沙砾样钙化。3、长期单发或多发小结节或肿块经药物保守治疗无变化或缩小，或治疗中出现增大、增多且检查有上述征象。4、有乳腺癌家族史、胸部长期接触放射线、更年期后新近出现乳腺结节或肿块；既往对侧曾患乳腺癌行手术治疗现乳腺内出现结节，乳腺良性增生或纤维瘤切除后再次出现结节或肿块；结节或肿块穿刺检查有不典型增生。5、有较明显结节或肿块在准备怀孕生产前。6、超过2-3厘米的乳腺单发或多发囊肿。7、乳头溢血经检查发现有乳晕下小结节或肿块。

近年来，普外科常见患有甲状腺结节的病人，他们中的绝大多数对自己所患的疾病不是很了解，往往病急乱投医，不仅增加了治疗的费用，而且还耽误了自己的病情。本文针对患者最常提出的十个问题进行解答：1．我平时已经吃了加碘的盐，怎么还会生甲状腺结节？ 大多数甲状腺结节的发病原因是由于碘的缺乏所致，但长期的高碘饮食同样会通过促发体内促甲状腺激素水平的升高而刺激甲状腺组织增生出现结节。因为我们平时的食盐中已经添加了碘，所以再长期进食含碘量高的海鲜如海带等，也容易引起甲状腺结节。2．患甲状腺结节是开刀好还是不开刀好？ 这要根据结节的大小、B超检查的结果和甲状腺穿刺的结果决定。一般来讲，直径超过1cm的甲状腺结节都建议手术，特别是结节超过1.5cm者。直径在1～1.5cm之间的结节可试用甲状腺素制剂治疗6至9个月，如果结节缩小或未继续增大，可暂不手术，密切随访。但对B超发现有砂粒样钙化或穿刺发现有乳头状增生或怀疑癌的结节则不管大小都必须手术。3. 为什么良性甲状腺结节手术后很容易复发？有的人要开两、三刀？ 现在临床上最常见的甲状腺良性结节为结节性甲状腺肿，这类疾病病理检查发现从病变开始就是整个腺体的病理改变，并因滤泡逐渐扩大而出现了上皮乳头状增生和血管再生引发结节。病程较长者几乎整个甲状腺都存在病变结节。因此，如果手术切除范围不够彻底，则极有可能残留增生的甲状腺组织和微小结节，而术后甲状腺素制剂的抑制治疗对残留的病变组织影响有限，所以术后复发率较高。而且一旦复发需要再次手术，则手术的风险要比初次手术高5～10倍。现在国外对于双侧结节性甲状腺肿都采取较为积极的态度，主要病变的一侧行全切除术，对侧行全或近全切除术；而且，术后只要给予小剂量的甲状腺素制剂就能维持正常的甲状腺功能。这种术式的优点主要体现在两个方面，一是完全避免了术后的复发，二是对于术后才被确证为甲状腺癌的患者避免了行再次手术的风险和痛苦。但是，甲状腺全切除术对手术的要求很高，术中要完整的解剖出双侧喉返神经和甲状旁腺以避免损伤而产生严重的并发症。近年来，我科对于双侧弥漫性结节性甲状腺肿采取了双侧甲状腺的全/近全切除术，效果很满意。4．甲状腺结节手术后为什么说话正常但感觉比较吃力？ 这主要是因为甲状腺结节手术时为了避免损伤喉返神经，往往对它进行解剖，这样可能会引起喉返神经的水肿或影响它的血供，以致于会出现说话比较吃力的现象。但这一现象会随着水肿的消退和血供的恢复而在术后3个月左右逐渐消失。5．甲状腺结节术后一段时间为什么会出现手脚发麻？ 这主要是由于甲状腺结节手术中因必须切断某些血管，造成甲状旁腺血供受影响或甲状旁腺的血液回流受阻出现淤血所致。出现手足麻木时往往可通过适当补充钙剂如钙尔奇D片而缓解，这一现象在术后2个月左右会随着血供的恢复或淤血的消退而逐渐消失。6．甲状腺结节手术后为什么切口会肿胀发硬？ 这其实是术后切口正常的水肿反应所致。因为甲状腺结节手术中要大范围的分离切口上下的皮瓣，这极易造成切口周围组织的水肿。特别是那些中老年妇女，因为皮肤比较松驰而且脂肪组织较多，故切口很以免影响药效。7．为什么甲状腺手术后吞咽会有牵拉感，甚至有时会出现咳嗽？ 这与甲状腺结节术后正常的疤痕收缩反应有关。因为，虽然甲状腺结节术后颈部仅有一条线样的疤痕，但实际的手术创面要比这一疤痕大的多。这一创面与颈部的切口一样需要经过正常的疤痕反应才能复原，而疤痕反应的过程中疤痕会收缩牵拉创面附近的气管而造成吞咽时的牵拉感甚至会刺激气管引发咳嗽。8．术后服用甲状腺素制剂有哪些副作用？长期服用对身体有无影响？ 服用甲状腺素制剂主要的副作用有头痛、心慌和高血压。甲状腺素制剂有两种，一种是由动物原料合成的，如甲状腺素片。这类药物由于杂质较多，故制剂不是很纯，服用时剂量不易掌握。另一种是由人工原料合成的，如优甲乐。这类药物由于制剂较纯，故服用时剂量容易掌握。但不管服用何种药物，都需定期检查甲状腺功能，以免剂量过大而出现药物性的甲亢。只要剂量恰当，长期服用甲状腺素制剂不会对身体造成不良影响。9．服用甲状腺素制剂有何注意事项？ 服用甲状腺素制剂最好在清晨起床后空腹，服药后半小时左右进食早餐，这样可使药物的副作用最小而疗效最好。同时，服用甲状腺素制剂时应避免与治疗胃病的药物一起服用，以免影响药效。10．甲状腺结节手术后对饮食有何要求？ 甲状腺结节手术后为减少复发应少吃海鲜，并尽量避免进食含碘量丰富的食物，如海带、虾皮和紫菜等。

心理学家说，套路是一种以经验为基础，低风险的实用主义。解除肠梗阻正需要这种套路，要么做手术，要么不做手术，唯一目的就是恢复肠道通畅无阻！1非手术治疗（有人会说成是保守治疗，其实治疗还是积极的！）  一旦怀疑出现肠梗阻，无论在家还是在医院，首要的治疗措施是禁食，立即停止进食和饮水。当嘴巴干裂时可用潮湿的棉签或纱布湿润口唇和口腔。如果进食和饮水，会增加肠梗阻近端胃肠内压、吞下气体、食物发酵产生气体，导致肠梗阻加重。 为此，放置胃管，可谓是“救命管”，经一侧鼻孔放一根管子到胃腔，将胃里的液体和气体引流出来，这个过程叫胃肠减压，虽然这条管有点不舒服，但能明显有效减轻腹痛和腹胀等症状，除非病情比较轻或者肠梗阻恢复通畅才不需要留置胃管。 有时会灌肠，清除梗阻下方结直肠内的粪便，有利于肛门排便、恢复肠蠕动和缓解腹痛，特别是对老年人由粪便所致肠梗阻则为重要的治疗手段。 同时需要输液，即静脉补液，由于禁食，不能口服药物，以及胃肠减压吸出大量液体，导致身体脱水和电解质紊乱等，需要补充液体和营养，包括生理盐水、葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、氯化钾等，还有其他药物。2手术治疗 肠梗阻病因和严重程度决定是否需手术处理。针对病因进行粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位等手术；根据肠管的血供决定是否肠管切除、肠吻合或者肠造口术。临床上常见的肠梗阻是小肠粘连引起，切断这条粘连带，从而肠管复通，手术效果往往立竿见影。倘若是肠道肿瘤导致，需切除肿瘤及病变肠管，然后将肠管重新吻合，有时肿瘤浸润较晚期或者肠管粪便污染严重，不能一次性手术解决问题，这时可能需要进行结肠造口或回肠造口，即切除病变的肠管后，将剩下的部分肠管缝在腹壁皮肤，并开一个小口套上袋子，大便会从这个开口排出。而造口的肠子有可能在病情好转后重新连接，关闭造口，恢复正常经肛门排便，这就得需要第二次手术解决。3小结  消化道是一条曲曲折折的管道，这样一条接近10米长的管道里，无论是管腔内、管壁、管腔外出现占位压迫等原因，还是由于肠道动力原因，都会造成整个“肠道塞车”，首先就是要找出梗阻的原因和位置，而手术时机和手术术式的选择，术中判断肠管活力和是否需要肠造瘘，这些关键问题都需要由具有丰富经验的胃肠外科团队及时解决。

马上就要中秋和国庆双节了，在黄金周的假期里，出行很容易遇到塞车，而且是一动也不动的那一种，此时内心有十万个为什么，到底是哪里堵了，怎么就堵了，能不能快点通畅！其实，作为胃肠外科的医者十分理解这种心情，因为常常面对肠梗阻这类“肠道塞车”，一般通过体格检查、抽血化验和腹部X光片或腹部CT，就可以明确肠梗阻的位置和原因，解除肠梗阻自然水到渠成！1体格检查检查腹部是否压痛、肿胀或有肿块。用听诊器听诊腹部可发现，由正常肠道收缩产生的肠鸣音变得很响，声调高，次数增多。如果肠梗阻加重出现肠穿孔，引起腹膜炎，触摸腹部时会感到疼痛。2抽血检查常规的实验室检查，用于评估低血容量和电解质紊乱的存在，是否发生白细胞增多、代谢性酸中毒的可能。3影像学检查通常需要进行腹部影像学检查，如X光检查或CT扫描。X光检查可显示扩张的肠袢，从而提示梗阻部位。X光检查还可显示肠周或膈下（膈是将腹部与胸部隔开的肌肉层）的空气，正常情况下，在上述部位不会发现空气，若出现则提示肠穿孔或坏死。进一步腹部CT可判断梗阻平面是小肠还是大肠梗阻，以及梗阻严重程度，是否合并肿瘤、缺血、坏死和穿孔等，从而确定肠梗阻的准确位置和原因。

 吃过开心麻花，见过辫子麻花，但这种麻花却一点也不想见，十分痛苦，而且凶险。话说半个月前，半夜里来了一位急诊的中年男性患者，长期服用精神类药物，经常便秘，此次已经10余天未解大便，现腹痛腹胀剧烈，经CT检查考虑乙状结肠扭转，紧急手术，切除扭转的大肠，转危为安，医者回到值班房刚好可以看日出。肠扭转是胃肠外科紧急症，形象类似“麻花”，而常用“肠子打结”来形容，由于肠腔旋转角度不同，则将导致不同程度的临床症状，旋转角度较大的严重肠扭转，病情凶险严重，甚至出现休克，危及生命，如果不及时处理死亡率很高。大部分肠扭转发生在小肠，小肠和盲肠扭转好发于40岁以下的成年人，与饱餐后体力劳动或剧烈运动等诱发因素有关，而乙状结肠扭转好发于中老年人。医者提醒:假如出现突发腹部的绞痛，而且疼痛不缓解，或者持续性加重，需要立即就医看急诊，马上查腹部CT，一旦高度怀疑或能确诊肠扭转，就要立即手术、紧急处理。平时要警惕肠扭转，饭后不要立即剧烈运动，生活不要不注意排便习惯！