王利新医生的科普号

人体由无数的血管组成，血管是人体最重要的管道和结构。血管长期在高速高压血流的冲击下，非常容易发生扩张，扩张到一定程度后就形成动脉瘤，其中最常见的是腹主动脉瘤。什么是腹主动脉瘤？腹主动脉是人体位于腹腔深部、脊柱前缘的一根主干血管。人体通过腹主动脉灌注腹腔脏器和下肢血管。正常情况下腹主动脉呈直管型，直径一般小于1.8厘米。在动脉粥样硬化、吸烟、炎症、感染等因素的作用下，腹主动脉血管管壁的强度减弱，血流的冲击作用使其出现扩张，当直径扩大超过原来的50%时即称之为腹主动脉瘤。扩张部位一般在肾动脉和髂动脉分叉之间，部分患者可同时伴有髂动脉的扩张，瘤体一般呈纺锤形。因为带有“瘤”字，很多人会误以为腹主动脉瘤是一种恶性肿瘤。其实不然，腹主动脉瘤的本质是血管的扩张，没有任何肿瘤细胞的存在。腹主动脉瘤发生的原因是什么？ 腹主动脉瘤发生的原因包括内因和外因两个方面。内因导致腹主动脉管壁的质地变差，强度降低。最常见的原因是动脉粥样硬化，动脉发生动脉粥样硬化后，中层弹性纤维断裂，导致管壁薄弱。先天性疾病如马凡综合症、埃杜综合症等患者，因编码血管重要成分的基因发生突变，一出生就伴有血管壁结构强度降低。特异性的梅毒感染和非特异性的细菌感染均可腐蚀血管、引起血管质地改变。炎性疾病如大动脉炎和白塞病可引起血管炎性细胞浸润，炎性细胞分泌的成分可破坏血管结构，同样导致强度降低。常见的外因主要是外伤和医源性的外力接触，可直接损坏血管壁，从而导致瘤样扩张。高血压是重要的长期外部因素，血压升高导致血管壁的压力负荷增大，当血管壁本身质地不佳时，就会因不能耐受主动脉内血流的压力而发生局部膨大。腹主动脉瘤有哪些危害？ 腹主动脉瘤虽然不是肿瘤，但是危害一点也不比恶性肿瘤小。它的主要危险是瘤体扩张后破裂，从而导致大出血和死亡。瘤体在不断扩大过程中，瘤壁逐渐变薄、强度持续降低。而根据物理学上的定理，瘤壁受到的压力和瘤体直径的平方成正比。也就是说一方面瘤壁的强度随着瘤体直径的增大而不断降低，另一方面瘤壁受到的压力随瘤体直径的增大而成几何级数的增加，最终瘤壁受到的压力超过瘤壁的强度，瘤体发生破裂。腹主动脉瘤一旦破裂以后，高速高容量的血流会像长江黄河决堤一样汹涌而出，患者可在几分钟之内可因大失血而死亡。形象地说，腹主动脉瘤犹如放在肚子里的一个定时炸弹，随时都有爆炸的可能。瘤体增大时压迫周围脏器可出现相关的压迫症状。瘤腔内的血附壁栓脱落可引起下肢动脉栓塞。腹主动脉瘤有哪些临床表现？ 腹主动脉瘤在瘤体较小时可无任何症状，随着瘤体增大，逐渐出现相关的症状。最常见的症状是腹部出现搏动性的肿块，和心跳一致；瘤体压迫脊柱时可出现腰痛；瘤体压迫十二指肠可出现肠梗阻；瘤体破裂前和破裂时可出现明显的腹痛。血栓脱落导致下肢动脉栓塞时可出现下肢疼痛、皮色苍白和皮温降低等症状。腹主动脉瘤如何进行诊断？诊断容易吗？腹主动脉瘤的诊断并不难。发现腹主动脉瘤最简便的方法是进行自我触诊，触诊的部位是肚脐周围，一旦触及到随心跳一致的周期性搏动肿块，即可初步诊断为腹主动脉瘤。但是体型较胖者往往难以触及到明显的肿块。确诊主要依靠影像学检查。B超是一种很好的筛查和确认的方法，便宜、方便且没有任何创伤。当B超检查提示瘤体直径较大者，则需要接受CT或者磁共振（CTA或者MRA）检查，用于确定有无手术指征，了解瘤体的解剖形态，并据此制定治疗方案。治疗方式有哪些？效果如何？ 手术是解决这颗定时炸弹爆炸的唯一方法，目前没有任何药物能够逆转腹主动脉瘤。当符合下列3个情况之一时需要进行手术治疗：（1）瘤体直径大于4.5厘米；（2）每半年增大的速度超过0.5厘米；（3）出现症状：如压迫症状、下肢动脉栓塞、疼痛等。如果患者没有出现上述3个条件的任何一点时，不需要手术治疗，但要密切随访，每隔半年进行B超或者CTA等检查，以观察瘤体直径有无增大。 手术治疗包括传统开放手术和腔内微创修复两种方式。传统的开放手术即为腹主动脉瘤切除+人工血管置换术。优点是手术对血管形态等解剖条件要求不高，总的费用可能略少于腔内修复术，术后随访的要求相对较低。缺点是手术创伤巨大，并发症发生率高，术后恢复的时间较长。腔内微创修复治疗通过股动脉途径在瘤体内植入带人工血管膜的支架，固定在两端正常的血管处；这样血流就通过支架管腔内流向瘤体远端，血流被限制在支架内而不再作用于瘤壁；瘤腔内、支架外的血流逐渐凝固形成血栓，瘤壁因没有血流的冲击而不再增大和破裂。腔内修复是腹主动脉瘤治疗历史上划时代的进步。与传统的动脉瘤切除加人工血管置换相比，腔内修复微创治疗无需开腹，创伤小、恢复快，特别适合高龄、合并症多、害怕传统手术的患者。近年来由于新型腔内器材的不断研制和应用，腔内修复术对动脉瘤解剖形态的要求不断降低，手术适应症不断拓宽，使得更多的患者能够由此获益。既往微创手术时尚需要在腹股沟处做小切口，如今血管闭合器的应用使得腔内修复可以通过完全经皮肤穿刺完成，不需要做任何切口，局麻下就可以完成操作，手术时间更短，创伤更小。 腹主动脉瘤虽然危险，但不是绝症，只要全面地认识它，选择合适的治疗方案，就能获得很好的治疗效果。

什么是周围血管病？发病率如何？周围血管疾病是外周血管病的通称。根据累及血管类型的不同，可以分类动脉病和静脉病；根据病变类型的不同可以分为阻塞病和扩张病。主要包括动脉硬化闭塞症、腹主动脉瘤、胸主动脉瘤、主动脉夹层、静脉曲张、精索静脉曲张、血栓性静脉炎、脉管炎、布加氏综合症、雷诺氏综合症等。目前在临床上常见且危害较大的疾病是动脉硬化闭塞症，病变多见于下肢动脉、颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、肠系膜上动脉等血管。人群中大于60岁者约70%可出现不同程度的动脉硬化闭塞症，其中约20%的患者需要进行住院治疗。静脉曲张是临床上最常见的周围血管疾病，人群中总的发病率约为10%。主动脉夹层、胸主动脉瘤和腹主动脉瘤是目前临床上危害最大的周围血管疾病，主要危险是血管破裂导致死亡。主动脉夹层的发病率约为50~100人/10万人，胸主动脉瘤的发病率约为200~400人/10万人、腹主动脉瘤超过50岁者的发病率约为5%。2.周围血管病发病原因是什么？⑴动脉硬化闭塞症主要发病原因包括：高血压、高血脂、糖尿病、高尿酸、高半胱氨酸血症和吸烟。⑵下肢静脉曲张主要发病原因包括：遗传因素、长期站立、重体力劳动和肥胖等。⑶腹主动脉瘤和胸主动脉瘤的主要病因包括：动脉粥样硬化、遗传性疾病（马方综合征、埃杜综合征）、梅毒、创伤和感染等。 ⑷主动脉夹层的主要病因包括：高血压、动脉粥样硬化、遗传性疾病（如马方综合征、埃杜综合征）和外伤等。3.周围血管病有哪些症状？对人体有哪些危害？高危人群有哪些？⑴动脉硬化闭塞症包括下肢动脉硬化闭塞症、颈动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄、肾动脉狭窄等。下肢动脉硬化闭塞症不同阶段的典型症状为：①间隙性跛行，即下肢行走一定距离后因肌肉缺血、代谢产物堆积产生酸痛症状，需要休息后才能缓解继续行走；②静息痛，缺血加重后，不能满足静息状态时下肢代谢，产生持续性疼痛；③溃疡：缺血继续加重，组织因营养不足产生坏死，其他症状包括下肢冷感、发力、麻木和消瘦。下肢动脉硬化闭塞症轻时可影响患者生活质量，严重时刻导致肢体坏死、需要截肢。颈动脉狭窄的典型症状为黑朦、TIA、中风等，对人体的主要危险是引起中风和影响视力。锁骨下动脉狭窄的典型症状是上肢无力、上肢血压不对称、上肢无脉和上肢活动后眩晕。主要危害是可以导致小脑缺血，上肢无力萎缩等。肾动脉狭窄的主要症状是出现难以控制的高血压、肌酐进行性升高，主要危害是导致肾脏萎缩、肾功能衰竭和血压难以控制。动脉硬化闭塞症的高危人群包括：长期吸烟者、高血压、高血脂、糖尿病患者和高半胱氨酸血症者。⑵下肢静脉曲张的典型症状包括：早期症状为腿部出现象蚯蚓样淤曲的血管，可以没有任何不适感。随着病情加重，可出现患肢肿胀、活动后疲劳、胀痛、鼓胀血管增多、变粗。随后会逐渐出现一些并发症，比如：局部色素沉着、湿疹、血栓性静脉炎、皮下脂肪硬化，最后局部破溃久治不愈。下肢静脉曲张症状较轻时主要影响美观，发展到一定程度时可明显影响生活质量，最后可导致肢体功能障碍。高危人群包括长期站立者、重体力劳动者、有家族遗传史者。⑶腹主动脉瘤的典型症状是腹部可触及搏动性膨胀性肿块，肿块增大时压迫脊柱可出现疼痛，压迫周围脏器可出现梗阻症状，瘤腔内血栓脱落可导致下肢动脉缺血；瘤体破裂时可出现明显的腹痛和低血压。腹主动脉瘤对人体最大的危害是瘤体破裂导致死亡。腹主动脉瘤在长期吸烟、高血压、便秘、慢性支气管炎患者等人群中较容易发生。⑷胸主动脉瘤发病缓慢，早期可无任何症状和体征；当瘤体逐渐增大时可出现胸痛；压迫周围组织时可出现各种相关的症状；动脉瘤压迫气管支气管可出现咳嗽或呼吸困难以及气管支气管偏移，压迫食道可出现吞咽困难，压迫喉返神经可出现声音嘶哑，临近血管受压可出现肺动脉狭窄或上腔静脉综合症，头臂血管阻塞可引起脑缺血。胸主动脉瘤在发展过程中，除了引起的症状影响患者的生活质量外，最主要的危害是动脉瘤破裂导致患者死亡。高危人群是高血压患者、伴有明显血管脉粥样硬化者，家族性遗传性疾病患者（马方综合征、埃杜综合征），梅毒患者也容易发生动脉瘤变。⑸主动脉夹层的典型症状是突发的胸背部疼痛，大多数患者伴有明显的血压升高；夹层累及供应大脑血管时可出现黑朦偏瘫等症状；累及肠系膜上动脉时可出现明显腹痛；累及长段脊髓动脉时可出现偏瘫；累及下肢血管时可出现下肢冷痛、站立不稳等症状。夹层对人体的危害极大，轻者可导致人体残废、重者可导致突然死亡。高危人群包括家族性遗传病患者（马方综合征、埃杜综合征）、高血压、动脉粥样硬化患者，外伤也导致夹层发生。4.周围血管病如何诊断？如何避免漏诊、误诊？该病早期有哪些症状提醒我们要及时去医院就诊？周围血管疾病诊断主要依靠典型症状、体检和影像学检查。多了解一些关于周围血管疾病的常识有助于避免漏诊和误诊。举例来说，最常见的周围血管疾病为下肢动脉硬化闭塞症，如果患者出现下肢发冷，行走距离受到限制时就应该到医院就诊。对于下肢动脉硬化闭塞症，可以通过彩超进行初筛，通过下肢CTA或者MRA进行影像学诊断，无损伤血管检查（PVL）检测踝肱指数（ABI）有助于定量下肢缺血程度。对于颈动脉狭窄，对于大于60岁的老龄人群，应该常规进行颈动脉彩超筛查。如果确定狭窄度较重，就应该通过CTA或者MRA明确诊断。对于锁骨下动脉狭窄，典型的症状是双上肢血压不对称或者单侧上肢无脉，一旦出现上述症状，就应该去医院进行诊疗，诊断主要依靠彩超、CTA和MRA等影像学检查。对于肾动脉狭窄，可以通过彩超进行初筛，确诊依靠CTA和MRA等影像学检查。腹主动脉瘤、胸主动脉瘤和夹层的诊断主要依靠CTA和MRA等影像学检查。5.周围血管病目前临床上常见的治疗方法有哪些？ 周围血管疾病的治疗包括非手术治疗、传统手术治疗和微创治疗。以下肢动脉硬化闭塞症为例，具体的治疗如下：⑴改正不良生活习惯，如戒烟、清淡饮食；⑵体育锻炼，每次坚持行走至下肢出现酸痛，多次锻炼能够延长间跛距离。⑶药物治疗，口服抗血小板药物如阿司匹林和氯吡格雷，口服他汀类药物如立普妥有助于降低血脂和稳定斑块，口服西洛他唑等药物有助于改善血供、延长间跛距离，其他纠正高血压、高血糖、高尿酸也是十分必要的。。⑷手术治疗包括下肢动脉内膜剥脱、人工血管旁路术、自体大隐静脉旁路术等。⑸微创治疗包括下肢球囊扩张成形术（PTA）、支架植入（stent）等。近年来，对于合适的患者，干细胞治疗有助于改善症状。6.作为普通人如何预防周围血管病？以下肢动脉硬化闭塞症为例，作为普通人，预防的手段包括：⑴控制体重、戒烟戒酒、清淡饮食； ⑵控制血压、血糖、尿酸、半胱氨酸；⑶ 坚持体育锻炼 。

小林今年28岁，刚成家。结婚前父母照顾，没做过什么家务。结婚了小两口生活，免不了要自己动手。可是每次一接触冷水，10个手指一会儿就出现颜色变白，几分钟后变成紫色，再过一会儿又变成潮红色。之前程度还比较轻，冬天时容易发作，天气暖和了就没事，也没重视它。现在症状是越来越重，即使在夏天，只要走到有冷气的房间就会发作，只好大热天的戴着手套，大家都觉得很怪。在父母的催促下，小林来到我的门诊就诊。详细地询问了病史之后，我告诉小林，你得的这种病叫雷诺综合症。但是你还需要进行免疫学指标检查以明确是原发性的还是继发性的。第二周，小林再次来到我的诊室，她的免疫学指标都是阴性的，这就排除了继发性的可能。小林根据我的医嘱进行了一段时间治疗后，症状得到了明显的缓解。雷诺综合症是一种什么病？雷诺综合症是一种遇冷或情绪紧张后，以阵发性肢端小动脉强烈收缩引起肢端缺血改变为特征的疾病，又称肢端血管痉挛，由1862年 Raynaud 医生首先对此进行描述故而得名。有些患者没有任何明确的病因而出现上述症状的称之为雷诺病；部分患者是继发于风湿性或者结缔组织疾病，则称之为雷诺现象，两者统称为雷诺综合症。雷诺综合症的发病率并不低，以20-40之间的女性多见。雷诺综合症有哪些临床表现？1.典型的症状是遇到寒冷刺激后出现苍白、紫绀和潮红。手指皮肤遇冷后首先发生动脉血管痉挛，皮肤出现苍白；然后动脉痉挛消失，静脉血液瘀滞、缺氧、皮肤出现紫绀；接着痉挛全部解除，出现反应性的血管扩张充血和皮肤潮红，最后转为正常肤色。一般由苍白转至正常颜色约需要15—30分钟。可同时有指端麻木、刺痛、发凉、感觉迟钝等现象。一般情况下双手同时出现症状，且呈对称性。2．当疾病持续时间较久而且频繁发作时，手指皮肤逐渐变薄、紧缩，然后出现持续的疼痛、手指末梢发黑，甚至溃疡。如何诊断雷诺综合症？雷诺综合症的诊断主要依据典型的临床表现（苍白、紫绀和潮红）以及反复发作的病史。常用的辅助性检查是冷水刺激试验，即将双手浸入4℃水中1分钟，看是否诱发皮肤变化；或在20℃室温下测手指皮温后，将手浸入4℃水中2分钟，观察皮温恢复时间，超过30分钟为阳性。冷水刺激实验有助于诊断。风湿免疫功能指标及生化检查主要用于鉴别是原发性的雷诺病还是继发于其他疾病的雷诺现象。动脉造影极少应用，主要用于排除其他闭塞性疾病。如何预防雷诺综合症？1.心情要放轻松，睡眠一定要充足，尽量不要给自己压力。2.绝对不要抽烟，同时远离二手烟的伤害。3.避免寒冷刺激，冬天保持室内温暖，出门戴好手套；洗衣等做家务时用热水；如条件允许，搬家到温暖的南方生活。如何治疗雷诺综合症？大部分症状较轻的患者在积极采取上述预防措施后，症状通常会得到明显改善。对于单纯预防措施无效的患者，治疗主要依靠药物，包括解除痉挛和改善循环两类。常用的解除痉挛的药物有硝苯地平、利血平和妥拉苏林，需要长期服用，可使症状发作次数减少，程度减轻。改善微循环的药物有前列腺素、己酮可可碱和西洛他唑等，这些药物可以改善微循环灌注，同时有一定程度的解除痉挛和抗血小板聚集的作用，对伴有手指末梢坏疽的病人帮助较大。此外，局部涂擦硝酸甘油软膏，也能明显减少雷诺综合症发作次数，麻木和疼痛等症状显著缓解。绝大部分患者在积极预防基础上和加用上述药物后，症状都能得到有效地改善。极罕见的情况下，重症病例可考虑作交感神经切除术，缺点是效果不确定。对于继发于其他疾病的雷诺综合症患者，对原发病的积极治疗也是非常重要的。

张老伯平素身体很好，从来不去医院看病，一天在小区陪孙女锻炼时突发腹痛，头冒大汗，家里人赶紧拨打120，火速送往医院抢救。经过体检和彩超检查诊断为腹主动脉瘤，经增强CT检查，判断为动脉瘤破裂。虽经医护人员积极救治，张老伯最终还是因为失血过多、抢救无效而撒手人寰，一家人悲痛不已。那么腹主动脉瘤到底是什么病，怎么会如此可怕？应该如何早期发现和有效治疗呢？什么是腹主动脉瘤，有什么症状？腹主动脉是人体位于腹腔深部、脊柱前缘的一根重要血管，正常情况下腹主动脉呈直管型，直径小于1.8厘米。在动脉粥样硬化、吸烟、炎症、感染等因素的作用下，腹主动脉可发生瘤样扩张，当直径扩张超过原来的50%时即称之为腹主动脉瘤。 腹主动脉瘤在瘤径较小时可无任何症状，随着瘤体增大，逐渐出现相关的症状。最常见的症状是腹部出现搏动性的肿块，和心跳一致；瘤体压迫脊柱时可出现腰痛；瘤体压迫十二指肠可出现肠梗阻；瘤腔内的血栓脱落可引起下肢动脉缺血；瘤体破裂时可出现明显的腹痛。腹主动脉瘤形成后最大的危险是瘤体破裂，动脉瘤破裂犹如长江黄河决堤，高速高压的动脉血瞬间从破裂口涌出，患者可于短时间内因大出血而死亡。腹主动脉瘤是人类最常见的动脉扩张性疾病，65岁以上的老年人中，腹主动脉瘤的发病率约为8.8％，瘤体破裂后死亡率高达90％以上，著名的科学家爱因斯坦和地质学家李四光就是死于腹主动脉瘤破裂。如何发现腹主动脉瘤？发现腹主动脉瘤最简便的方法是进行自我触诊，触诊的部位是肚脐周围，一旦触及到搏动性并随心跳周期膨大的肿块即可诊断为腹主动脉瘤，采用双手合抱触诊还能估计瘤体的大小。诊断腹主动脉瘤的检查包括彩超、CT血管成像、磁共振血管成像、血管造影等。彩超是临床最常采用的检查方法，具有简单、方便、价格合理的特点，大部分的医院都能进行血管彩超检查。通过彩超可以明确有无动脉瘤形成，同时可测量瘤体的最大直径、长度等指标，是动脉瘤门诊筛查和随访的最佳手段。CT和磁共振血管成像常作为发现腹主动脉瘤以后的进一步检查，能清楚地显示动脉瘤的全貌和局部细节，有助于治疗方案的选择。血管造影昂贵且有一定创伤，一般仅在手术过程中采用。对于超过65岁的老年人群，应该关注自己有无发生腹主动脉瘤。如何治疗腹主动脉瘤？腹主动脉瘤就像人体的定时炸弹，随时可能爆炸危害生命，一旦确诊即应到专科医生处咨询和接受治疗。手术是解决这颗定时炸弹爆炸的唯一方法，目前没有任何药物能够逆转腹主动脉瘤。动脉瘤直径较小时犹如炸弹处于休眠期，发生破裂的机会不高，无需手术，但是应每隔半年到门诊复查彩超等检查观察瘤体的变化。当动脉瘤直径超过5厘米时，发生破裂的几率急剧升高，此时应该接受手术治疗。临床上部分患者的动脉瘤增大速度较快，这时发生破裂的可能性也很大，瘤体直径半年内增大超过0.5厘米的患者同样需要立即手术治疗。腹主动脉瘤过去主要的手术方法是动脉瘤切除加人工血管置换。手术在全麻下进行，需要在剑突下和耻骨之间做一很长的纵行切口，显露动脉瘤后在上下健康的部位阻断腹主动脉，切除瘤体后在中间缝合一段人工血管。传统手术就像从人体永久的拆除定时炸弹，治疗效果确切，术后远期疗效良好；缺点是创伤巨大，术后恢复时间长，许多患者因有冠心病、老慢支等伴存疾病而无法耐受。另一种治疗方法是腔内修复微创治疗，它是腹主动脉瘤治疗史上里程碑式的进步。腔内修复在动脉血管腔内，利用人工血管内支架（裸金属支架外缝合一段人工血管）向外膨胀的力量，将其固定在动脉瘤两端健康的血管壁上，血流通过人工血管内支架流向远端而不直接作用于瘤体，瘤体与人工血管内支架的血液停止流动，逐渐血栓形成和吸收，瘤体不再发生破裂。腔内修复就像拿走了炸弹内的引信和炸药，同样达到治疗的目的。术中无需开腹，仅需切开双侧股动脉，一般术后第一天即可下床行走，术后3天内即可出院。腔内修复具有创伤小、恢复快的特点，特别适合高龄、合并症多、害怕传统手术的患者 腹主动脉瘤虽然危险，但不是绝症，只要全面地认识它，选择合适的治疗方案，就能获得很好的治疗效果。如果张老伯能够早一点知道自己有腹主动脉瘤，及早手术，这样的悲剧就能避免，一家人还能享受三代同堂的幸福。

张老伯今年61岁，平时除了血压有点高外，身子骨还一直很硬朗。一天夜里上厕所后突然感到胸背部传来一阵剧痛，脸色苍白，全身大汗，连说话的力气也没了。老伴陈大妈是个退休护士长，看到这个情况吓了一跳，老张会不会心梗了——陈大妈脑子里马上闪过这个念头，赶紧拨120送医院。值班医生也高度怀疑是心梗，立即给老张做了包括心电图等相应的检查，结果出人意料——都是正常。但张老伯却是痛得更厉害了，痛苦的呻吟着。“这到底是怎么回事啊？”陈大妈在边上急的直跺脚。值班医生意识到了问题的严重型。马上向上级医生汇报，上级医生了解病情后也感到十分棘手。指示做个胸部CT扫描检查，看看胸部其他地方会不会有问题。半个小时后结果出来了，放射科医生的诊断是 “夹层动脉瘤”。经血管外科医生会诊当夜转入血管外科病房，主治医生对陈大妈说道：“张老伯的病叫胸主动脉夹层动脉瘤，病情十分危险，动脉瘤随时有破裂的可能，需要立即手术治疗。经过准备后张老伯接受了夹层动脉瘤腔内隔绝治疗。术后剧痛神奇般的消失了，张老伯第二天就在医生的指导下下床慢慢活动，陈大妈心中的一块巨石终于落地了。那么夹层动脉瘤到底什么是什么病，怎么会如此可怕，有什么特点呢?起病隐匿 来势凶猛正常的血管可以分为外膜、中膜、和内膜三层。中膜在保持血管壁强度和完整性上起着主要的作用，它由20多层弹力板层相互叠加构成，形象的说就像平时吃的三明治。正常时这些板层之间互相粘连成一个整体。当各种致病因素长期作用后，就可能破坏中膜的完整性，板层之间就有潜在的间隙存在。一旦内膜出现破损以后，血液就冲入这层间隙，血液向四周的冲击力继续造成板层之间的破坏，向远处和周围撕裂。而这时剩下的中膜和外膜就面临着血液的直接冲击，很有可能承受不住压力而破裂。一旦破裂，主动脉高速高压的血流立即破口向洪水泻堤一样的喷出，病人往往在几秒中内因失血过多而死亡。夹层动脉瘤起病之前通常没有任何症状，大多数患者都是突然间发生剧烈胸痛，事实上这时夹层就已经形成了。其中的一部分病人可能立即死亡，少部分的病人可能在送往医院的过程中死亡，还有一部分病人可能在治疗过程中死亡。据统计，如果不手术治疗，90％的病人于两周内死亡，真可谓九死一生。CT检查 能得诊断夹层动脉瘤在发生前，可以没有任何预兆。绝大部分的患者是以突然剧烈的胸痛、背痛为首发症状，同时往往有强烈的濒死感、头冒大汗的伴随症状，与心肌梗塞发作极其相似，所以这些病人经常是先被往内科就诊。医生也一般以心肌梗塞一套程序来检查。患者心电图和心肌酶谱等检查通常没有什么异常，少部分的患者可能有轻微的改变，但很难以患者剧烈的疼痛联系起来。这时，病人就需要行CT胸部扫描。CT扫描能明确发现主动脉的病变，对疾病的诊断极有帮助，而且还能观察肺部和胸壁有无异常，起到鉴别诊断的作用。当然，在条件具备的情况下，还能行DSA(数字减影血管造影)、CTA（CT血管造影）、MRA（磁共振血管造影）。后三者的检查对设备和技术的要求较高，基层医院不一定具备这些条件，一般只在手术准备时采用。在急诊诊断时,CT检查是比较合适的。高血压病 罪魁祸首大部分的夹层动脉瘤的病人有高血压的病史，可以说，高血压是夹层动脉瘤的第一致病因素。这部分患者的高血压大都有这样一个特点：血压较高没有得到理想的控制，而且波动较大。波动的血压反复的冲击血管壁，长期积累以后造成血管壁结构失衡和强度下降，血流就会流入中膜之间，导致中膜撕裂，形成夹层动脉瘤。在夹层动脉瘤发生的过程中，患者就表现为突然的剧烈的胸背部疼痛，有时随着中膜的往下继续撕裂，病人的疼痛平面也会往下蔓延，甚至到两腿。供应脊髓的动脉直接从主动脉发出，如果中膜的撕裂造成了这些血管的破坏，患者可能发生突然的截瘫。所以说：对于高血压患者而言，确实而平稳的控制血压是非常重要的。微创手术 巧治顽兄夹层动脉瘤危险程度极大，需要及时的手术治疗。传统的手术治疗是在开胸后切除病变的主动脉，然后置换一段人工血管。需要在人工转流和心脏停搏的基础上开展。手术的风险极大，如果病人有其他一些脏器的病变，如冠心病、老慢支、肾功能衰竭的情况下，手术的死亡率高达60％。可以说，患者处于一种进退两难的境界。随着科学技术的发展，微创治疗的出现为患者带来了福音。夹层动脉瘤微创治疗就是利用一套带膜支架采用腔内隔绝的办法封闭夹层动脉瘤的裂口，从而阻止了高压高速的血流对夹层外壁的冲击，避免了夹层动脉瘤的继续进展和破裂。隔绝以后瘤腔逐渐血栓机化而缩小。腔内隔绝治疗在局麻即可以进行，一般只需在患者的腹股沟处做一个小切口即可，手术创伤极小，患者第二天就可以下床活动。所以，不论是患者本人还是家属，碰到突然胸痛的情况出现时，要多一个心眼，真正的元凶可能就是夹层动脉瘤，医疗工作者更应该注意。只要能早期诊断能治疗，完全治愈的希望就很大。

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指血液冲破内膜，血流进入主动脉壁中层，将主动脉壁撕裂成为内、外两层的一种疾病[1]。AD一旦形成，管壁破裂导致死亡的风险极高。从指导治疗的角度来看，AD的分型主要采用Stanford标准，可分为Stanford A型和Stanford B型，前者AD累及升主动脉而不论远端累及范围，后者AD累及左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）以远降主动脉[2]。AD的处理以手术治疗为主，传统的手术治疗主要是病变段血管切除加人工血管置换，需要在深低温停循环下进行，手术创伤大，并发症发生率和病死率极高，许多高龄、伴存疾病多的患者因无法耐受手术而失去治疗的机会。1998 年Dake首先报道采用腔内修复（thoracic endovascular repair，TEVAR）治疗B型AD,改变了传统上AD以开放手术为主的治疗模式[3]。AD 的TEVAR 概念即是应用支架型人工血管（stent graft，SG），在血管内封闭内膜破口，阻止高压高速的血流冲入假腔，从而使假腔内血栓形成，管壁撕裂逐渐修复。AD的TEVAR术目前已在全世界范围内广泛展开，10余年的治疗经验和随访结果证实TEVAR治疗B型AD技术可行、创伤极小、疗效确切[4-6]。由于TEVAR术对患者的血管与AD病变本身的解剖形态有明确的要求，使得部分B型AD和大部分的A型AD不适合行TEVAR治疗。TEVAR受限的主要问题是缺乏足够的锚定区（landing zone，LZ）。LZ的概念是指AD破口（tear）和分支动脉开口之间的距离，如近端LZ指的是破口和弓上分支动脉（主要是LSA）开口之间的距离，远端LZ指的是破口和内脏动脉（visceral artery）开口之间的距离，一般要求LZ的距离大于1.5 cm以保证有效的修复[7]。近年来在拓展LZ方面的进展包括以下几个方面：应用Hybrid技术（包括Debranch技术）；应用开窗型(fenestrated)或者分支型（branched）SG；应用烟囱技术(chimney)。1 Hybrid技术Hybrid技术即杂交技术，从定义上来讲，杂交技术指通过手术治疗和腔内修复技术相结合的方法治疗血管疾病。在AD的治疗中，杂交的主要目的是通过传统手术方法拓展LZ。目前广泛应用的领域是通过重建血运充分保证头向血供，从而尽可能延长近端LZ。按照Ishimaru等[8]提出的分区方法，主动脉弓部划分为Z0、Z1、Z2和Z3四个区（图1）。按照AD破口发生在不同区域，分别采取不同的策略应用杂交技术拓展LZ。1.1 破口位于Z3区当AD破口位于Z3区时，LZ的长度为破口至LSA的距离。如果右侧的椎动脉为优势动脉且颅内Willis环完整，可以通过直接覆盖LSA从而获得充分的LZ。但是当存在以下几点情况时：⑴左椎动脉为优势动脉；⑵Willis环不完整；⑶ CABG术后冠脉依靠左侧内乳动脉供血；⑷存在同侧颈内动脉闭塞依靠后循环代偿，需要先行LSA重建，才能覆盖LSA以获得充分的近端LZ[9]。常见的方式为左颈总动脉(Left common carotid artery, LCCA)-LSA旁路。重建LSA有助于更充分地封堵病变和减少Ⅰ型内漏(endoleak)。因LSA近端反流可能导致II型内漏，可以通过近端结扎LSA或者封堵器栓塞的方法加以消除。1.2 破口位于Z2区当LCCA和LSA距离很近，即使覆盖LSA后近端LZ仍不足；或者近端破口位于Z2区且与LCCA之间距离不足1.5 cm，需要重建LCCA的血运以获得足够的LZ。根据LSA是否需要重建的不同，常用旁路方式有右颈动脉(Right common carotid artery, RCCA)- LCCA（图2）和RCCA-LCCA-LSA旁路等。 1.3 破口位于Z1区当破口位于LCCA以远，但是无名动脉（innominate artery，INA）和LCCA之间距离很近，即使覆盖LSA与LCCA仍不能获得满意的近端LZ；或者破口位于Z1区且与RCCA之间距离不足1.5 cm时，需要通过重建RCCA血运以获得足够的近端LZ。此时拓展近端LZ的方法之一是采用Debranch技术（去分支血管技术）。手术时需要正中切开胸骨，但无须体外循环辅助，采用“部分阻断”技术[10]，将分叉型人工血管近端吻合于升主动脉侧壁，再将远端分叉分别与INA和LCCA吻合,LSA根据术前评估情况重建或者不重建。定做的人工血管可在其近端附带一条临时的“腿”，以便在重建术后直接由此顺行导入SG以修复AD（图3）。也可通过股动脉入路一期或二期导入SG。当患者全身情况较差，无法耐受开胸手术；或者升主动脉无法提供一段健康的血管以行部分阻断时，可以通过右髂到右腋、左髂到左颈总和左腋动脉的人工血管旁路术拓展LZ。这种完全解剖外途径重建头向血运的问题是可能远期通畅率不如解剖内的开胸Debranch技术[11]。1.4 破口位于Z0区当破口位于Z0区时，AD归类为Stanford A型。根据患者的情况，可采用解剖内的开胸Debranch技术或者由髂动脉至头向血管的解剖外旁路术拓展LZ。如果AD破口位于ZO区，但与LSA之间尚有足够的远端LZ，可先行LSA-LCCA-RCCA旁路，然后通过股动脉入路植入短SG，覆盖INA和LCCA，保留LSA, 修复病变。国内常光其等[12]报道运用这种方法治愈2例 A型AD，效果良好。2 开窗型和分支型SG的应用开窗型 SG的概念就是在SG的人工血管膜上预留或者术前根据具体情况剪出侧孔，SG释放后近端带膜部分超过分支血管开口却可以通过侧孔保留该血管的血运。常见的方法是在SG人工血管膜的近端部分预留或者剪出扇贝型或马蹄形的侧孔。近端侧孔的优点是定位相对容易，一旦误覆盖分支动脉容易通过后撤SG补救，缺点是对近端LZ的拓展程度有限。国内陆清声等报道成功应用上述方法的开窗型SG在修复的AD同时保留LSA[13]。另一种方法是在SG人工血管膜的中间预留或者剪出侧孔，从而可以较大程度的拓展LZ，缺点是定位困难，一旦SG带膜部分覆盖分支血管，难以补救和调整。国内赵珺等[14]报道通过应用此种方法结合INA-LCCA旁路术成功修复1例破裂性主动脉弓病变。笔者在临床工作中，也有3例通过开窗技术成功拓展近端LZ的经验。但是术前剪出侧孔的缺点是可能对SG的牢固度产生影响，从而缩短SG的使用寿命。分支型 SG的概念就是在传统SG上带有保留分支动脉血运的侧支，常见的有带1个分支的SG和带3个分支的SG，主要应用在累及主动脉弓部的病变。单分支的SG能保留弓上1支分支动脉的血供，通常是保留LSA,从而可以通过完全腔内的方法拓展近端LZ而不牺牲LSA。单分支的SG操作难度相对较小，Saito N等[15]从1999年开始采用单分支SG修复累及LSA的AD或TAA,共治疗17例患者，所有患者成功接受手术。中短期的随访结果满意，没有病变和治疗相关的致死事件。特殊设计的单分支SG也可以用来保留INA血供，同时通过旁路术重建LCCA和LSA的血运。郭伟等报道[16]1例TEVAR术后逆行撕裂的A型AD，一期行RCCA-LCCA-LSA旁路术，二期经RCCA将SG送至升主动脉，短分支伸入INA，主体位于弓部，然后经由股动脉送入的另外一枚直型SG与上一枚SG的主体对接，修复病变。带3分支SG能同时保留弓上三支分支动脉的血供；无需再行旁路术，可以通过完全腔内的方法修复主动脉弓部病变(图4)。1999年Inoue等[17]通过植入带三分支的SG分别重建了INA、LCCA和LSA，成功治疗1例A型AD。应用带分支SG拓展近端LZ和修复主动脉弓病变的优点是可以避免开胸和夹闭主动脉，减小手术创伤。缺点是带分支SG操作复杂，手术耗时长，造影剂用量多，患者和医生的辐射剂量显著增多。Chuter等[18]认为，随着植入SG分支的增多，操作的复杂性和脑梗死的风险将明显上升。3 烟囱（chimney）技术烟囱技术即Chimney技术，是通过分支动脉在主动脉内释放一枚与SG平行的覆膜支架或者裸支架，一端在主动脉内，一端在分支血管内，从而保留该分支的血流[19]。Chimney技术能够有效拓展近端LZ，可适用于胸主动脉TEVAR术中保留INA或者LCCA[20]。通常是将覆膜支架或者裸支架的输送系统预先前送到目标位置，然后导入SG并完全释放，接着释放这枚覆膜支架或者裸支架。通过chimney技术，可以将SG释放超过LSA或者LCCA开口而同时保留LSA或者LCCA血供，从而可以拓展LZ（图5）。Chimney技术由Greenberg等[21]在2003年首先提出，开始是应用于修复近端瘤颈不足的腹主动脉瘤时保留肾动脉，而后逐渐应用到胸主动脉病变拓展近端LZ。Sugiura K等[19]报道了11例TEVAR术治疗胸主动脉病时应用Chimney技术的患者，其中3例通过chimney保留INA,7例保留LCCA，1例保留LSA。技术成功率100%，平均随访20月时chimney支架的通畅率100%，有2例近端内漏发生，一例术后通过传统手术方法处理，1例随访。Chimney技术尚可以应用在抢救LCCA被误盖的情况。笔者曾遇到一例AD患者因近端LZ较短，术中释放SG时欲覆盖LCCA一半，但因超硬导丝导入导致主动脉弓形态与术前造影不一致，SG释放后发现LCCA搏动消失。术中紧急行LCCA切开，通过SG与弓顶间隙选择入升主动脉，从LCCA释放smart-control支架一枚到升主动脉，成功的采用chimney技术恢复LCCA血供(图6)。AD的近端破口多位于主动脉弓附近，因此上述这些技术方法主要应用在拓展近端LZ上。但临床上有部分AD的破口位于降主动脉远端邻近内脏动脉开口处，此时，也需要应用上述方法扩大远端LZ。杂交技术是拓展远端LZ的常用方法，可以采用分叉型人工血管做腹主动脉下段或者髂动脉到腹腔干动脉（celiac artery，CA）和肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）的旁路；如果需要覆盖肾动脉时，可以再采用分叉型的人工血管与重建双侧肾动脉的血流。CA 与SMA往往在腹主动脉上呈锐角发出，如尝试从腹主远端植入chimney支架时，一是支架因SG的挤压而可能导致打折，二是逆血流方向，因此chimney技术在此时从上肢入路比较方便。而开窗型和分支型SG，对于合适的病例，可以在此处尝试应用[22]。上述这些技术方法在很大程度上拓展了TEVAR术的适应证，使更多的患者能够获得微创治疗的机会。它们各有自己的优缺点和适用范围，在临床实践过程中，需要根据患者的具体情况和术者的经验合理采用适合的方法，达到既能提高治疗效果、同时又将创伤和并发症率降到最低的目的。参考文献：1. Siegal EM. Acute aortic dissection[J]. J Hosp Med, 2006, 1(2):94-1052. Karthikesalingam A, Holt PJ, Hinchliffe RJ, et al. The diagnosis and management of aortic dissection[J].Vasc Endovascular Surg, 2010, 44(3):165-169.3. Dake MD, Kato N, Mitchell RS. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection[J]. N Engl J Med, 1999, 340(20):1546-1552.4. Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhauser M, et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: a meta analysis[J]. Eur Heart J, 2006, 27(4):489-498.5. Xiong J, Jiang B, Guo W, et al.Endovascular stent graft placement in patients with type B aortic dissection: a meta-analysis in China[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 2009, 138(4):865-872.6. Chang GQ, ZL L. Endovascular Stent-graft Placement in Stanford Type B Aortic Dissection in China[J]. Eur J VascEndovasc Surg, 2009, 37(6):646-653.7. 董智慧, 符伟国, 王玉琦,等.胸主动脉腔内修复扩展近端锚定区的探讨[J].中华外科杂志, 2005, 43(13): 857-860.8. Mitchell RS, Ishimaru S, Ehrlich MP, et al.First International Summit on Thoracic Aortic Endografting: roundtable on thoracic aortic dissection as an indication for endografting[J].J Endovasc Ther, 2002, 9 （Suppl 2）:II98-105.9. Ferreira M, Monteiro M, Lanziotti L, et al. Deliberate subclavian artery occlusion during aortic endovascular repair: is it really that safe[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, 33(6):664-667.10. Kpodonu J, EB D. Hybrid Interventions for the Treatment of the Complex Aortic Arch[J]. Persp Vasc Surg Endovasc Ther, 2007, 19(2):174-184.11. Patel HJ, Upchurch GR Jr, Eliason JL, et al.Hybrid debranching with endovascular repair for thoracoabdominal aneurysms: a comparison with open repair[J].Ann Thorac Surg, 2010, 89(5):1475-1481.12. 常光其, 王深明, 李晓曦, 等. DeBakey I 型主动脉夹层动脉瘤的血管腔内治疗[J]. 中华外科杂志, 2007, 45(3):168-1771.13. 陆清声,景在平. 开窗移植物腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤.中华普通外科杂志.2006,21(2):14114. 赵珺,辛军.颈颈动脉转流加开窗型覆膜支架杂交术治疗主动脉弓部动脉瘤[J].中国现代普通外科进展, 2009, 12(11):94-96.15. Saito N, Kimura T, Odashiro K, et al.Feasibility of the Inoue single-branched stent-graft implantation for thoracic aortic aneurysm or dissection involving the left subclavian artery: short- to medium-term results in 17 patients[J].J Vasc Surg, 2005, 41(2):206-212.16. Guo W, Liu X, Liang F, et al. Transcarotid artery endovascular reconstruction of the aortic arch by modified bifurcated stent graft for Stanford type A dissection[J]. Asian J Surg , 2007, 30(4):290-295.17. Inoue L, Hosokawa H, Iwase T, al e. Aortic arch reconstruction by transluminally placed 18.Chuter TA, Schneider DB.Endovascular repair of the aortic arch.Perspect[J]. Vasc Surg Endovasc Ther. 2007;19(2):188-192. 19. Sugiura K, Sonesson B, Akesson M, etal. The applicability of chimney grafts in the aortic arch[J].J Cardiovasc Surg, 2009, 50(4):475-481.20. Ohrlander T, Sonesson B, Ivancev K,et al. The chimney graft: a technique for preserving or rescuing aortic branch vessels in stent-graft sealing zones[J].J Endovasc Ther, 2008, 15(4):427-427.21. Greenberg RK, Clair D, Srivastava S, et al. Should patients with challenging anatomy be offered endovascular aneurysm repair [J]. J Vasc Surg, 2003, 38(5):990–996.22. Imai M, Kimura T, Toma M, Saito N, et al. Inoue Stent-Graft Implantation for Thoracoabdominal Aortic Aneurysm Involving the Visceral Arteries[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008, 35(4):462-465.

主动脉夹层（aortic dissection,AD）腔内修复（thoracic endovascular repair，TEVAR）的概念是应用支架型人工血管（stent graft，SG）在血管内封闭内膜破口(tear)，阻止高压高速的血流冲入假腔（false lumen），从而使假腔内血栓形成，管壁撕裂逐渐修复。自从1998 年Dake首先报道采用腔内修复治疗B型 AD以来 [1],TEVAR术目前已在全世界范围内广泛展开。10余年的治疗经验和随访结果证实TEVAR治疗B型AD技术可行、创伤极小、疗效确切[2-7]。 TEVAR术的成功进行需要在破口的近远端有一段足够长度的正常血管壁以保证SG与其有充分的贴敷，这样一段长度的血管壁定义为锚定区（landing zone，LZ），包括近端和远端LZ。近端LZ指的是破口和弓上分支动脉（主要是左侧锁骨下动脉，left subclavian artery,LSA）开口之间的距离，远端LZ指的是破口和内脏动脉（visceral artery）开口之间的距离，一般要求LZ的距离大于1.5 cm以保证有效的修复[8]。AD破口可发生于主动脉的任何位置，由于缺乏充分的LZ, 一部分的B型AD和绝大多数的A型AD不适合行TEVAR治疗。近年来在拓展LZ方面主要采用两个方面的策略：一是应用新型腔内修复器具；二是应用新的手术技术。 一、新型腔内器具在拓展LZ中的应用新型腔内器具可以在保证充分治疗效果的同时保留分支动脉血供，包括应用封堵器、开窗型(fenestrated)和分支型（branched）SG。1.封堵器 封堵器是一种具有类似哑铃状样结构的腔内修复材料，内有一层不透液体的膜状物。封堵器主要应用在心内科疾病如房缺、室缺和动脉导管未闭等的治疗中。AD的破口与房缺、室缺等缺口具有相似之处，治疗的目的都是为了阻隔异常流动的血流。因此，血管外科医生借鉴此概念，尝试将封堵器应用到AD的修复中。封堵器特殊的设计结构使得它在修复AD时的效果较好，同时对周围分支血管的遮盖较少。适合治疗在内脏动脉周围、弓上分支动脉附近的AD破口。我们率先在国内应用封堵器修复内脏动脉周围破口，获得较好的近远期修复效果(图1)[9]。但是目前封堵器在修复AD的应用方面尚存在一定限制。因为封堵器在降主动脉及腹主动脉需要横向释放，这样才能达到最好的修复效果。而从股动脉导入的输送鞘往往呈锐角进入破口，导致释放时哑铃状的结构不能完全盖住AD破口，有时在血流的作用下甚至会被冲入假腔。目前已有头端可控的长鞘研制成功的报道，可控长鞘可以使得封堵器呈近似直角进入破口，保证释放后哑铃状结构能完全夹住破口，保证修复效果。封堵器也可以应用在主动脉弓附近破口的修复，国内常光其[10]等将其应用在近LSA破口，术后假腔显影消失，随访过程中假腔完全血栓化并缩小(图2)。2．开窗型和分支型SG 开窗型的SG 在人工血管膜上带有侧孔以保留1到数支分支血管的血供。这些侧孔可以是商品化生产的、也可以是定制的，或者术前根据具体情况剪出侧孔。SG释放后近端带膜部分整体超过分支血管开口以拓展近端LZ，而分支血管的血供通过侧孔得以保留。常见的类型是带近端侧孔SG，即在SG人工血管膜的近端部分预留或者剪出扇贝型或马蹄形的侧孔。近端侧孔的优点是定位相对容易，术中如果误覆盖分支动脉时容易通过后撤SG补救，缺点是拓展LZ的程度有限。国内有成功应用剪出侧孔的SG在修复AD的同时保留LSA的案例[11]。另一种方法是在SG人工血管膜的中间预留或者剪出侧孔，从而可以获得较大程度LZ的拓展。存在的缺点是定位困难，一旦SG带膜部分覆盖分支血管，难以补救和调整。国内赵珺等[12]报道通过应用此种方法结合右颈总动脉-左颈总动脉（right common carotid artery- left common carotid artery, RCCA-LCCA）旁路术成功修复1例破裂性主动脉弓部病变（图3）。笔者在临床工作中，也有3例通过开窗技术成功拓展近端LZ的经验。术前剪出侧孔的缺点是对SG的牢固度可能产生影响，从而缩短SG的使用寿命。分支型 SG的概念就是在传统SG上带有供应分支动脉血运的侧支，常见的有带1个分支的SG和带3个分支的SG，主要应用在累及主动脉弓部的病变(图4)。单分支的SG通常是为保留LSA，从而可以通过完全腔内的方法拓展近端LZ而不牺牲LSA。单分支的SG操作难度相对较小，Saito N等[13]从1999年开始采用单分支SG修复累及LSA的AD或胸主动脉瘤（TAA），共治疗17例患者，所有患者成功接受手术。中短期的随访结果满意，没有病变和治疗相关的致死事件。特殊设计的单分支SG也可以用来保留无名动脉（innominate artery, INA）血供，同时通过旁路术重建LCCA和LSA的血运。郭伟等报道[14]1例TEVAR术后逆行撕裂的A型AD，一期行RCCA-LCCA-LSA旁路术，二期经RCCA将SG送至升主动脉，短分支伸入INA，主体位于弓部，然后经由股动脉送入的另外一枚直型SG与上一枚SG的主体对接，修复病变。带3分支SG能同时保留弓上三支分支动脉的血供；无需再行旁路术，可以通过完全腔内的方法修复主动脉弓部病变。1999年Inoue等[15]通过植入带三分支的SG分别重建了INA、LCCA和LSA，成功治疗1例A型AD。应用带分支SG拓展近端LZ和修复主动脉弓病变的优点是可以避免开胸和钳夹主动脉，减小手术创伤。缺点是带分支SG操作复杂，手术耗时长，造影剂用量多，患者和医生术中受到的辐射剂量显著增多。Chuter等[16]认为，随着植入SG分支的增多，操作的复杂性和脑梗死的风险将明显上升。二、新手术技术在拓展LZ中的应用新的手术技术通过各种方式重建或者保留分支动脉血供，从而拓宽TEVAR手术的适应症。主要包括应用杂交（Hybirid）技术和烟囱（chimney）技术1.杂交技术 杂交技术指通过手术治疗和腔内修复技术相结合的方法治疗血管疾病。在AD的治疗中，杂交的主要目的是通过传统手术方法拓展LZ。目前应用较多的领域是通过血管重建保证头向血供或者内脏动脉血供，从而尽可能拓展LZ。按照Ishimaru等[17]提出的分区方法，主动脉弓部划分为Z0、Z1、Z2和Z3四个区（图5）。按照AD破口发生在不同区域，分别采取不同的策略应用杂交技术拓展LZ。1.1破口位于Z4区 内脏动脉附近 AD破口可位于降主动脉远端邻近内脏动脉开口处，其中部分患者可以选用封堵器进行修复。如果破口较大和/或真腔狭小不适合应用封堵器时，需要应用杂交技术扩大LZ。可以采用分叉型人工血管做腹主动脉下段或者髂动脉到腹腔干动脉（celiac artery，CA）和肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）的旁路；如果需要一并覆盖肾动脉时，可以再采用分叉型的人工血管重建双侧肾动脉的血流。1.2破口位于Z3区当AD破口位于Z3区时，LZ的长度为破口至LSA的距离。如果右侧的椎动脉为优势动脉且颅内Willis环完整，可以通过直接覆盖LSA从而获得充分的LZ。但是当存在以下几点情况时：⑴左椎动脉为优势动脉；⑵Willis环不完整；⑶ CABG术后冠脉依靠左侧内乳动脉供血；⑷存在同侧颈内动脉闭塞依靠后循环代偿，需要先行LSA重建，才能覆盖LSA以获得充分的近端LZ[18]。常见的方式为 LCCA-LSA旁路术。重建LSA有助于更充分地封堵病变和减少Ⅰ型内漏(endoleak)。因LSA近端反流可能导致II型内漏，可以通过近端结扎LSA或者封堵器栓塞的方法加以消除。2.3破口位于Z2区当LCCA和LSA距离很近，即使覆盖LSA后近端LZ仍不足；或者近端破口位于Z2区且与LCCA之间距离不足1.5 cm，需要重建LCCA的血运以获得足够的LZ。根据LSA是否需要重建的不同，常用旁路方式为RCCA- LCCA（图6）和RCCA-LCCA-LSA旁路等。 2.4破口位于Z1区当破口位于LCCA以远，但是INA和LCCA之间距离很近，即使覆盖LSA与LCCA仍不能获得满意的近端LZ；或者破口位于Z1区且与RCCA之间距离不足1.5 cm时，需要通过重建RCCA血运以获得足够的近端LZ。此时拓展近端LZ的方法之一是采用Debranch技术（去分支血管技术）。手术时需要正中切开胸骨，但无须体外循环辅助，采用“部分阻断”技术[19]，将分叉型人工血管近端吻合于升主动脉侧壁，再将远端分叉分别与INA和LCCA吻合,LSA根据术前评估情况重建或者不重建。定做的人工血管可在其近端附带一条临时的“腿”，以便在重建术后直接由此顺行导入SG以修复AD（图7）。也可通过股动脉入路一期或二期导入SG。当患者全身情况较差，无法耐受开胸手术；或者升主动脉无法提供一段健康的血管以行部分阻断时，可以通过右髂到右腋、左髂到左颈总和左腋动脉的人工血管旁路术拓展LZ。这种完全解剖外途径重建头向血运的问题是可能远期通畅率不如解剖内途径的Debranch技术[20]。2.5破口位于Z0区当破口位于Z0区时，AD归类为Stanford A型。根据患者的情况，可采用解剖内的开胸Debranch技术或者由髂动脉至头向血管的解剖外旁路术拓展LZ。如果AD破口位于ZO区，但与LSA之间尚有足够的远端LZ，可先行LSA-LCCA-RCCA旁路，然后通过股动脉入路植入短SG，覆盖INA和LCCA，保留LSA, 修复病变。国内常光其等[12]报道运用这种方法治愈2例 A型AD，效果良好。2.烟囱（chimney）技术 烟囱技术通过分支动脉在主动脉内释放一枚与SG平行的覆膜支架或者裸支架，一端在主动脉内，一端在分支血管内，从而保留该分支的血流[21]。Chimney技术能够有效拓展近端LZ，可适用于胸主动脉TEVAR术中保留INA或者LCCA[22]。通常是将覆膜支架或者裸支架的输送系统预先前送到目标位置，然后导入SG并完全释放，接着释放这枚覆膜支架或者裸支架。通过chimney技术，可以将SG释放超过LSA或者LCCA开口而同时保留LSA或者LCCA血供，从而可以拓展LZ（图8,图9）。Chimney技术由Greenberg等[23]在2003年首先提出，开始是应用于修复近端瘤颈不足的腹主动脉瘤时保留肾动脉，而后逐渐应用到胸主动脉病变拓展近端LZ。Sugiura K等[21]报道了11例TEVAR术治疗胸主动脉病时应用Chimney技术的患者，其中3例通过chimney保留INA，7例保留LCCA，1例保留LSA。技术成功率100%，平均随访20月时chimney支架的通畅率100%，有2例近端内漏发生，一例术后通过传统手术方法处理，1例随访。由于CA 与SMA往往在腹主动脉上呈锐角发出，对于破口位于内脏动脉附近的AD来说，可从上肢入路应用chimeny技术拓展近端锚定区。 应用上述腔内修复新器具与方法可在较大程度上拓展LZ，从而扩大TEVAR术的适应证，使更多的患者能够获得微创治疗的机会。 因为这些新器具与方法有各自的优缺点和适用范围，血管外科医生可根据自己的熟悉程度，依照个体化的原则，灵活应用，达到最佳的治疗效果。参考文献：Dake MD, Kato N, Mitchell RS. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection[J]. N Engl J Med, 1999, 340(20):1546-1552.Siegal EM. Acute aortic dissection[J]. J Hosp Med, 2006, 1(2):94-105Karthikesalingam A, Holt PJ, Hinchliffe RJ, et al. The diagnosis and management of aortic dissection[J].Vasc Endovascular Surg, 2010, 44(3):165-169.Dake MD, Kato N, Mitchell RS. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection[J]. N Engl J Med, 1999, 340(20):1546-1552.Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhauser M, et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: a meta analysis[J]. Eur Heart J, 2006, 27(4):489-498.Xiong J, Jiang B, Guo W, et al.Endovascular stent graft placement in patients with type B aortic dissection: a meta-analysis in China[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 2009, 138(4):865-872.Chang GQ, ZL L. Endovascular Stent-graft Placement in Stanford Type B Aortic Dissection in China[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 37(6):646-653.董智慧, 符伟国, 王玉琦,等.胸主动脉腔内修复扩展近端锚定区的探讨[J].中华外科杂志, 2005, 43(13): 857-860.Tang X, Fu W, Xu X, et al. Use of a vascular occluder to treat a re-entry tear in a patient with stanford type B aortic dissection: acute and 1-year results. J Endovasc Ther. 2008;15(5):566-9.Chang G, Wang H, Chen W, Yao C, Li Z, Wang S.Endovascular repair of a type B aortic dissection with a ventricular septal defect occluder.J Vasc Surg. 2010;51(6):1507-9.陆清声,景在平. 开窗移植物腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤.中华普通外科杂志.2006,21(2):141赵珺,辛军.颈颈动脉转流加开窗型覆膜支架杂交术治疗主动脉弓部动脉瘤.中国现代普通外科进展, 2009, 12(11):94-96.Saito N, Kimura T, Odashiro K, et al.Feasibility of the Inoue single-branched stent-graft implantation for thoracic aortic aneurysm or dissection involving the left subclavian artery: short- to medium-term results in 17 patients[J].J Vasc Surg, 2005, 41(2):206-212.Guo W, Liu X, Liang F, et al. Transcarotid artery endovascular reconstruction of the aortic arch by modified bifurcated stent graft for Stanford type A dissection[J]. Asian J Surg , 2007, 30(4):290-295.Inoue L, Hosokawa H, Iwase T, al e. Aortic arch reconstruction by transluminally placed endovascular branched stent graft[J]. Circulation, 1999, 100(19 Suppl):II316-21Chuter TA, Schneider DB.Endovascular repair of the aortic arch.Perspect[J]. Vasc Surg Endovasc Ther. 2007;19(2):188-192. Mitchell RS, Ishimaru S, Ehrlich MP, et al.First International Summit on Thoracic Aortic Endografting: roundtable on thoracic aortic dissection as an indication for endografting[J].J Endovasc Ther, 2002, 9 （Suppl 2）:II98-105.Ferreira M, Monteiro M, Lanziotti L, et al. Deliberate subclavian artery occlusion during aortic endovascular repair: is it really that safe[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, 33(6):664-667.Kpodonu J, EB D. Hybrid Interventions for the Treatment of the Complex Aortic Arch[J]. Persp Vasc Surg Endovasc Ther, 2007, 19(2):174-184.Patel HJ, Upchurch GR Jr, Eliason JL, et al. Hybrid debranching with endovascular repair for thoracoabdominal aneurysms: a comparison with open repair[J].Ann Thorac Surg, 2010, 89(5):1475-1481.Sugiura K, Sonesson B, Akesson M, etal. The applicability of chimney grafts in the aortic arch[J].J Cardiovasc Surg, 2009, 50(4):475-481.Ohrlander T, Sonesson B, Ivancev K,et al. The chimney graft: a technique for preserving or rescuing aortic branch vessels in stent-graft sealing zones[J].J Endovasc Ther, 2008, 15(4):427-427.Greenberg RK, Clair D, Srivastava S, et al. Should patients with challenging anatomy be offered endovascular aneurysm repair [J]. J Vasc Surg, 2003, 38(5):990–996.

下肢血管损伤是血管外伤的常见类型，多伴随着较高的截肢率和致死率。本科自2002年6月至2007年5月共收治血管损伤患者42例，其中30例为下肢血管损伤，分析如下： 资料与方法1.临床资料：本组患者共30例，男性26例，女性4例，平均年龄35.6岁，40岁以下患者21例，占80.7%。损伤原因包括锐性伤17例，钝性损伤8例，医源性损伤5例。主要为动脉血管损伤，累及髂动脉5例，股浅动脉10例，股总动脉7例，股深动脉损伤2例，腘动脉5例，胫腓干动脉1例。3例患者相邻动静脉同时损伤形成动静脉瘘，其中累及腘静脉2例，累及股浅静脉1例。2.损伤类型和确诊方法：损伤类型包括：血管挫伤10例，血管部分断裂9例，假性动脉瘤6例，动静脉瘘3例，血管完全断裂2例。本组患者的诊断主要依靠DSA、CTA、MRA和血管彩超辅助检查得以明确；部分急诊患者于手术探查过程中明确诊断。3.治疗：⑴本组22例患者接受传统手术治疗（占所有患者的73.3%）。7例患者行血管修复术；2例患者行取栓合并旁路术；1例患者接受假性动脉瘤旷置加大隐静脉旁路术；5例患者行血管旁路术；4例患者行病变段血管切除加对端吻合6例；2例患者行血管结扎术；1例患者接受Fogarty导管取栓。⑵6例患者行血管腔内修复治疗（占所有患者的20%）：5例患者植入人工血管内支架，其中包括动静脉瘘3例、假性动脉瘤1例、动脉夹层1例；1例患者因动脉狭窄植入摞支架1枚。⑶2例患者给予保守治疗，应用包括凯时和培达等药物。4.随访：患者于术后第1个月、第3个月、第6个月、第12个月及术后每年于门诊随访，主要应用彩超和无损伤血管检查。结 果1.围手术期结果:传统手术组1例因术后出现骨筋膜室综合症(osteofascial compartment syndrome)、缺血再灌注损伤（reperfusion injury）而治疗无效死亡，1例出现骨筋膜室综合症，未行切开而给予保守治疗后缓解，术后2周患者下肢运动功能基本恢复，能自行行走。2例合并骨折者因术后血管再次栓塞而行截肢术。3例注射毒品患者经清创换药处理，下肢均得以保留，伤口逐渐愈合。其余患者术后症状消失，恢复良好。介入治疗组术后效果良好，症状明显改善，围手术期无并发症发生。保守治疗者经药物治疗后跛行距离延长，生活质量改善后出院。2.随访结果：传统手术组中1例死亡者和2例截肢者失访，其余16例随访2～36个月，平均18个月。1例患者随访36个月发生人工血管股动脉吻合口处中度狭窄，ABI 0.75，其余患者下肢情况良好，无严重并发症发生。介入手术组者4例，随访时间6～24个月，平均随访时间15个月，支架通畅，无并发症发生。保守治疗者2例，随访时间1月和12个月，间跛距离较前延长。讨论：血管损伤的发病率各家报道不一，与当地的生活方式和治安水平密切相关。综合多个中心的数据后其平均发病率约占创伤的3％[1]。下肢是血管最容易受到损伤的部位，文献报道下肢血管损伤约占所有血管外伤的50％[2]。而我们近5年时间总共收治血管外伤患者43例，下肢血管损伤30例，约占血管损伤总数的69.7％。血管损伤的病因较多，主要包括：火器伤、刀刺伤、车祸、工伤、医源性损伤等，其中前者是战时的主要致伤原因，而后四者则是平时的主要病因。医源性损伤也是血管损伤重要致病因素。如血管造影、心导管检查、腹部开放性手术、骨科手术等都能导致血管损伤。按致伤机理又可以分为穿通伤、钝性伤和减速伤。医源性损伤既可以是穿通伤，又可以是钝性伤，故又将其作为致伤机理的一种。穿通伤大都为锐器所致，此时受伤的血管一般就在贯穿的伤道上，穿通伤直接造成血管损伤，表现为血管的横断或者血管壁的破损。周围组织损害较小，预后相对较小。钝性伤后致伤力产生对血管和局部组织的挤压，常会导致血管内膜撕裂、继发血栓形成、严重时可致血管完全断裂。钝性伤后周围组织受损严重，有时合并骨折，截肢率高。减速伤可引起分支血管撕脱、内膜撕裂，为车祸后的常见致伤机理[1]。下肢血管损伤诊断主要依靠病史和体检。追问病史一般都有外伤、工伤、车祸、手术等情况。血管损伤的主要症状包括：1消失或者减弱的动脉搏动、2活动性的出血、3持续增大或者搏动性血肿、4出现血管杂音或者震颤、5出现远端缺血。次要症状包括：1小且稳定的血肿、2毗邻神经的损伤、3难以解释的低血压、3原有的出血情况消失、4大血管附近的损伤[3]。多普勒彩超、CTA、MRA、DSA是血管损伤常用的检查方法，有各自的特点和适用范围。DSA是诊断血管损伤的金标准，但约有2.6%的严重并发症发生率，包括穿刺动脉的血栓形成、远端动脉的栓塞、内膜撕裂、血管痉挛和穿刺点的血肿等[4]。CTA是血管损伤时的有效检查手段，是替代血管造影的可靠方法[5]。检查费用与并发症发生率均较低，一般情况下能满足诊断的要求。MRA诊断价值与CTA相似，但是不适合有金属植入的患者。彩超检查无创、简单且费用较低，初诊时选择较多。本组24例患者，6例术前行DSA检查明确诊断，6例行CTA检查，2例行MRA检查，4例行彩超检查，6例因情况紧急或者骨科术中怀疑血管损伤，直接行手术而于术中探查证实，所有患者均获得明确的诊断信息。我们的经验是根据病人的病情和经济情况，合理的选择诊断方法。手术是治疗的主要方法，包括传统手术与近年来出现的介入手术，手术的目的是修复血管损伤，恢复血流。血管感染后果严重，对于有污染或者可疑污染的血管损伤，术前应使用广谱抗生素预防感染，对于污染区的血管手术，如需行血管移植，自体的大隐静脉是首选，具有抗感染能力强、远期通畅率高的特点。传统的手术治疗的关键是控制受损血管的近远端，局部需要彻底的清创，对于流出道或者流入道有血栓的患者，需要先行取栓术。如果侧壁缝合后管腔不小于原来的50％，可以直接行侧壁修补。在允许的情况下，病变段切除行端端吻合是最佳选择。人体内的许多血管都有一定的弹性和伸缩度，适当分离后一般都能拉拢行端端吻合，特别是年轻患者，这样可以避免使用人工血管，人工血管感染等并发症发生率低，远期通畅率高。端端吻合时，大多数情况下可采取连续缝合，对于直径小于4 mm的小血管需要间断吻合以防止狭窄。腘动脉损伤是血管损伤的一种特殊类型，常合并骨折，截肢率较高，Yahya等[6]分析了19例腘动脉损伤病人，截肢率为26.3%，当合并有广泛的软组织损伤、骨骼损伤、膝关节脱位、长时间的缺血等危险因素时截肢率就更高。膝关节脱位与骨折时腘动脉损伤，导致远端动脉内血栓形成，骨骼损伤时导致广泛的软组织损伤，两者均导致侧支循环大量破坏，因此，合并膝关节上下骨折与脱位患者往往截肢率比单纯动脉损伤时高 [7]。本组患者中3例为腘动脉损伤，均合并骨骼损伤。1例行取栓术，1例行旁路术，1例行内膜片切除固定术，旁路术后患者发生移植血管血栓形成，取栓者自体血管再次发生血栓形成，最后这2例患者均没有保住患肢。术后保肢失败的可能原因包括：①对于跨膝关节旁路术，因关节运动，导致人工血管经常处于压闭状态，容易发生血栓形成；②取栓后而不重建者，因腘动脉及以下动脉本身内膜受到一定损伤，局部膝关节的运动，与骨骼手术的影响更加重了血管的损伤，自体血管内亦容易形成血栓。血管损伤同时合并骨折时，既往对何者应先处理存在争议，现在的观点是一般情况下应先治疗血管损伤[8]。当骨骼破坏程度重，支撑作用严重受损，血管重建的效果可能由于这种不稳定状态而受到影响，后续的骨骼重建也会影响到血管，此时应该先恢复骨骼的支撑作用[9]。介入治疗指腔内血管修复，近年来在主动脉疾病得到了长足的发展，同期，也有不少作者尝试使用腔内技术修复血管外伤，并显示了良好的结果[10]。腔内修复的优点之一是可以快速止血，本组1例患者因大腿刀刺伤后出血不止，局部加压包扎后送入我院。造影检查发现患者股动脉破裂，于破裂处放置Fluency人工血管内支架1枚后显示造影剂外泄消失，此时就可以从容对创口进行清创探查，明显的减少了手术风险和术中出血，缩短了手术时间。腔内修复的优点之二是处理显露操作困难的病变，特别是对于动静脉瘘，人工血管内支架植入能快速的封闭瘘口，达到治愈的目的。本组1例患者为胫腓干与腓肠肌静脉丛动静脉瘘，股动脉切开后与胫腓干内植入Fluency人工血管内支架1枚后造影示动静脉瘘消失，术后患者局部杂音震颤消失。而传统手术时因动静脉瘘累积范围广，完全显露困难，出血量多，腔内修复明显的降低了手术难度。笔者认为，及时的送治、早期诊断与早期处理是提高下肢血管损伤救治效果的关键。腔内修复是治疗下肢血管损伤的有力手段，特别是对于暴露困难、多发伤及一般情况较差的患者，其术后及短期随访效果满意，需要更长的时间随访来明确其中远期效果。参考文献：1． Compton C, Rhee R. Peripheral vascular trauma. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2005;17(4):297-307.2． Diamond S, Gaspard D, Katz S. Vascular injuries to the extremities in a suburban trauma center. Am Surg 2003;69(10):848-851.3． Martin RR, Mattox KL, Burch JM, et al. Advances in the treatment of vascular injuries for blunt and penetrating limb trauma. World J Surg 1992; 16(5):930-937.4． 黄新天.医源性血管损伤.中国实用外科杂志.2007;27(7):518-521.5． 景在平,郭明金.血管损伤与重建：血管损伤影像学诊断及术前评估.中国实用外科杂志.2007;27(7): 508-510. 6． Yahya MM, Mwipatayi BP, Abbas M, et al. Popliteal artery injury: Royal Perth experience and literature review. ANZ J Surg 2005; 75(10):882-886.7． Hafez HM, Woolgar J, Robbs JV. Lower extremity arterial injury: results of 550 cases and review of risk factors associated with limb loss. J Vasc Surg 2001;33(6):1212-1219. 8． McHenry TP, Holcomb JB, Aoki N, et al. Fractures with major vascular injuries from gunshot wounds: implications of surgical sequence. J. Trauma 2002; 53(4): 717-721.9． Frykberg ER. Popliteal vascular injuries. Surg. Clin. North Am 2002; 82(1): 67–83.10． White R, Krajcer Z, Johnson M, et al. Results of a multicenter trial for the treatment of traumatic vascular injury with a covered stent. J Trauma 2006; 60(6): 1189-1195.

脑卒中（stroke）是目前我国人群的主要致死原因之一。在总死亡中所占比例,城市人口中为20% ,农村为人口中为19%。在脑卒中患者中，缺血性病变和出血性病变的比例为4:1[1]。其中颈动脉狭窄与脑缺血性疾病特别是脑卒中有着十分密切的关系，约30％的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的。颅外颈动脉狭窄性疾病(extracranial carotid stenostic disease)指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和/或闭塞。如果不加以治疗，症状性颈动脉狭窄＞70%的患者2年卒中发生率可以高达26%[2]。颈动脉狭窄导致中风的原因主要是斑块或血栓脱落形成栓子，造成颅内动脉栓塞，从而引起相应的脑组织发生缺血性脑梗死。因此治疗的目的就是去除能引起栓子脱落的病变或者防止栓子脱落。颈动脉狭窄的治疗包括手术治疗和药物治疗2个方面。手术治疗主要包括传统的颈动脉内膜切除术（carotid endarteretomy, CEA）和近年来广泛开展的颈动脉狭窄血管成形和支架植入术（carotid artery angioplasty and stent placement, CAS）。因为颈动脉手术是一个技术难度大、风险高的操作，为获得好的手术效果，降低围手术期并发症的发生率，必须严格确定和遵守手术的适应证。目前临床上CEA适应证的确立主要基于北美症状性颈动脉内膜切除试验(North American symptomatic carotid endarterectomy trial,NASCET) 、欧洲颈动脉外科手术试验( European carotid surgery trial, ECST)和退伍军人管理局症状性颈动脉内膜剥脱术试验( Veterans affairs cooperative symptomatic carotid stenosis trial,VACS)]等大规模多中心前瞻性随机试验的研究结果[3,4,5]，具体的内容又根据近年来的进展作了一定的修正。CEA 的绝对适应证：6个月内1次或多次短暂性脑缺血发作，且颈动脉狭窄度≧70％；6个月内1次或多次轻度非致残性卒中发作，症状或体征持续超过24h且颈动脉狭窄度≧70％。简单的说就是患者有症状且狭窄度≧70％。CEA的相对适应证：无症状性颈动脉狭窄度≧70％；有症状性狭窄度处于50～69％，无症状性颈动脉狭窄度＜70％，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态。同时要求有症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率＜6%，要求无症状患者围手术期总卒中发生率和死亡率＜3%，患者预期寿命＞5年[6,7]。这里非常强调斑块是否稳定，因为不稳定的斑块即时狭窄程度不重，仍旧极易脱落引起大脑相应血管栓塞。CEA手术时机选择：目前我们仍推荐在急性脑梗死在发病6周后手术较为安全，但是对于近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时可选择于2周内手术[8]；如为双侧病变，两侧手术间隔至少2周，狭窄严重和(或)有症状侧优先手术；如患者颈动脉完全闭塞，应其已无栓子继续脱落，手术并不能降低脑卒中的发生率，因此不推荐手术治疗。CEA的术式包括传统的纵向颈动脉切开式和外翻式2种，前者对颈动脉分叉的位置要求相对较低。后者无需切开颈动脉窦，避免纵形切开缝合后引起的狭窄，遇过长的颈动脉可以同时截短，术后再狭窄的发生率较纵切式低，但不适合颈动脉远端有钙化性狭窄和颈动脉分叉过高的患者[9]。手术效果总的来说无明显区别，具体选用何种方式可根据患者的具体情况和术者的数量程度决定，不必强求。对于颈动脉管径较小者，行传统纵切式术后（内径＜4mm），为防止颈动脉缩窄，可加用补片。大多数作者认为转流管的应用可以减少术中手术侧大脑半球的缺血时间。其具体的应用指征包括：①影像学证据提示术前有卒中；②对侧颈内动脉完全闭塞；③颈动脉返流压＜50mmHg；④术中不能耐受颈动脉阻断试验者；⑤术中脑功能检查出现异常者；⑥术中经颅TCD检查显示脑血流减少者；⑦颅内Willis环代偿不全者[10]。颈动脉狭窄的血管腔内治疗经历了简单的球囊扩张、球囊扩张+支架植入到目前的脑保护下支架植入3个发展阶段，其适应证也在不断的进展。目前CAS 的适应证主要基于CAVATAS试验（The Carotidand Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study）、SAPPHIRE试验（Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy trial）、EVA-3S试验（Endarterectomy Versus Stenting In Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis）、SPACE试验（Stent-Protected Angioplasty Versus Carotid Endarterectomy In Symptomatic Patients）等大规模多中心前瞻性随机试验的研究结果，同时结合NASCET和 ECST等试验的结果[11,12,13,14]。CAS的适应证：有症状且颈动脉狭窄度＞50%，要求术者单位上一年度术后30天内各种原因中风和死亡的发生率≤6%；，致残性中风或死亡的发生率应≤2%；无症状性颈动脉狭窄度＞60％，要求术者单位上一年度术后30天内各种原因的中风和死亡的发生率≤3%； 致残性中风或死亡的发生率应≤1%[15]。对于颈动脉狭窄患者是选用CEA还是CAS，不仅应该根据术者的熟练程度（熟练者能降低围手术期的并发症发生率），同时应该考虑患者的具体情况。当出现以下情况时，应该考虑选用CAS术[16]：1．患者存在心脑血管合并症：I.充血性心力衰竭（纽约心脏协会分级III/IV）和/或各种已知的严重左心功能不全；II.6周内需行开胸心脏手术；III.近期的心梗史（4周以内）；IV.不稳定的心绞痛（加拿大心血管协会分级III/IV）；V.对侧颈动脉阻塞；VI.继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄。2．患者存在特殊情况：I.对侧的喉返神经麻痹；II.颈部放疗史或颈部根治术后；III.CEA术后再狭窄；IV.外科手术难以显露的病变，颈动脉分叉位置高/锁骨平面以下的颈总动脉狭窄；V.严重的肺部疾病（COPD、FEV1 ＜20%）；Ⅵ.年龄＞80岁；VII.患者拒绝行CEA术。CAS因其血管腔内操作的特点，需要使用造影剂和DSA机，存在相应的禁忌症。CAS相对禁忌证：颅内血管畸形；亚急性脑梗塞；血管造影禁忌证（严重的造影剂反应、慢性肾功能衰竭）；严重钙化性病变，扩张困难者。CAS绝对禁忌证：颈动脉内附壁血栓形成；腔内方法无法到达的病变（主动脉弓分支严重扭曲、无合适导入动脉、主动脉弓解剖特殊）；严重的狭窄(>99%) ；颈动脉瘤附近的病变。经临床试验证实，脑保护装置（embolization protected device,EPD）能显著地降低围手术期脑卒中的发生率；我们目前的临床随访结果也是如此：EPD使用前后围手术期的脑卒中发生率有显著性的差异，因此我们推荐CAS时常规应用EPD。对于一般的颈动脉狭窄患者，推荐使用远端虑过型EPD（包括Filterwire和Angiogard等），如患者颈动脉狭窄严重无法通过远端虑过EPD时，可考虑采用近端阻断型[17]。对于有适应证患者，外科手术治疗能显著降低脑卒中的发生率。但外科手术长期效果的保证，不能离开内科的药物治疗。主要的药物是口服抗血小板聚集药物和他汀类药物。常用的抗血小板聚集药物主要是阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林价廉且确实有效，氯吡格雷效果更佳，但价格较为昂贵。有条件者可长期口服，无条件者可和阿司匹林重叠3月后停药，改为单用阿司匹林。他汀类药物在颈动脉狭窄术后治疗的意义不仅仅在于降低血脂，更能起到稳定斑块，防止再狭窄的作用。因此有条件应常规口服。颈动脉狭窄的外科治疗历经半个世纪，临床证实确实有效。随着国人发病率的提高，国内颈动脉狭窄手术的开展逐年增加。为获得好的治疗效果，临床医生必须熟悉颈动脉狭窄的病理生理，严格遵守手术的适应证。通过不断的临床实践，提高我国颈动脉狭窄的治疗水平。参考文献：1.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究.中华流行病学杂志 2003;24:236-239.2.Romero JR. Prevention of ischemic stroke: overview of traditional risk factors. Curr Drug Targets.2007; 8:794-801.3. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST).Lancet. 1998, 9; 351:1379-1387.4.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325:445–453.5. Ezekowitz MD, James KE, Nazarian SM, etal.Silent cerebral infarction in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. The Veterans Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators. Circulation. 1995;92(8):2178-2182.6. Moore WS, Barnett HJM, Beebe HG, et al. Guidelines for carotid endarterectomy: a multidisciplinary consensus statement from the Ad Hoc Committee, American Heart Association. Stroke. 1995; 26:188–201.7.Derubertis BG, Chaer RA, Hynecek RL, et al. Evolution of the treatment of carotid occlusive disease: indications for carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy. J Cardiovasc Surg. 2006; 47:297-303.8. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, et al. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004; 363:915–9249. Cao P, De Rango P, Zannetti S. Eversion vs conventional carotid endarterectomy: a systematic review Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002; 23:195-201.10. Nguyen TQ, Lind L, Harris EJ Jr. Selective shunting during carotid endarterectomy. Vascular.2005; 13:23-27.11. CAVATAS Investigators: Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS):A randomised trial. Lancet 2001;357(2):1729–1737.12. Yadav JS, Snead D, Ouriel K, Fayad P, Katzen B, Wholey M, et al. Carotid stenting for the prevention of stroke: 3-year follow-up of the SAPPHIRE trial and US carotid feasibility demonstrates durability of the procedure. Am J Cardiol 2005; 96(Suppl):17H.13. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B, etal. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis.N Engl J Med. 2006; 355(16):1660-1671.14. Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H, etal. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial.Lancet.2006; 368(9543):1239-1247.15．Cremonesi A, Setacci C, Bignamini A, et al. Carotid artery stenting: first consensus document of the ICCS-SPREAD Joint Committee.Stroke. 2006; 37:2400-409.16． Narins CR, Illig KA .Patient selection for carotid stenting versus endarterectomy: a systematic review. J Vasc Surg. 2006; 44:661-672.17．Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al .Protected carotid stenting versus endarterectomy in high risk patients.N Engl J Med. 2004;351:1493–1501.