李国祥医生的科普号

胆囊炎胆结石是一种危害大众健康的常见病，多发病。女性发病率明显高于男性，年龄越大发病率越高。人群胆石发生率约为6.62%，40岁以上发生率约为10.16%。贵州人口３千多万，胆结石患者估计在２４０万之多，发病数是相当惊人的。 胆囊位于肝脏下面的胆囊床中，形状象梨，容积约５０毫升左右，有胆囊管与但总管相连，胆囊管直径一般为0.2－0.3厘米，胆总管开口于十二指肠。 胆汁由肝脏分泌，胆囊主要起贮存、浓缩胆汁的作用。进食以后胆囊收缩将其贮存的胆汁经胆囊管、胆总管排入十二指肠以帮助消化。胆汁的成份主要是胆因醇、胆盐和磷脂，平时它们按一定比例形成微胶粒溶解状态。一旦这些成份发生改变，加上胆汁淤滞等原因，胆固醇可沉淀析出形成结石。胆结石的成因很复杂，目前尚未弄清楚，但是饮食的确与胆石症有关。 胆囊内发生结石后可无任何症状。当胆囊结石并发慢性胆囊炎后可产生类似“胃病”的症状，患者常有上腹饱胀消化不良等表现。据统计约６０－７０％的胆囊结石患者初期当“胃病”治疗。Ｂ超是诊断胆囊结石最可靠的方法，疑有“胃病”的患者均应行Ｂ超检查以排除胆囊结石，避免发生误诊误治。 当胆囊结石阻塞胆囊颈及胆囊管时可出现剧痛，并可放射至右肩及背部。并发急性化脓时可出现畏寒发热，严重时可发生胆囊穿孔并发腹膜炎而威胁患者生命。胆囊结石可排入胆管成为继发胆管结石，胆管炎，出现黄疸甚至并发急性胰腺炎使病情复杂化。 长期以来人们就在积极探索这种疾病的治疗方法。１９８２年英国医生实施首例剖腹胆囊切除术治疗胆囊结石获得成功，奠定了胆囊疾病手术治疗的基础。但由于手术相对痛苦大，恢复慢，病人和医生总希望能用非手术的方法来治疗胆结石，因而有排石、溶石及碎石等方法的出现。 排石疗法可用于无胆管狭窄并发症的原发性胆管结石（指胆总管、肝管内结石），而胆囊结石数量少者一般较大，多数超过１－２厘米直径，不可能经0.2－0.3厘米的胆囊管排出。胆囊结石数量多者一般为苞米及花椒大小，既不易排出，亦难于排尽，况且排石时均产生疼痛，排入胆总管的结石如不能排入肠道反使病情复杂化。因此，胆囊结石一般不适于排石疗法。 溶石和碎石疗法只适用于胆石量少，而且胆囊病变不重，胆囊功能正常的病人。胆囊内充满结石，胆囊已萎缩者不适宜溶石、碎石等疗法。 因此，在现阶段手术切除胆囊仍是胆囊结石疗效确切、满意和安全的冶疗方法。 １９８７年由法国医生首先施行腹腔镜胆囊切除术，以后迅速在国内外推广，是外科技术的重大进展。目前全世界已有几百万病人接受此种手术。国内已有数十万例成功的病例报导。这种手术只在腹部作４个0.5－1厘米的小口，用器械在腹内完成手术，损伤小，痛苦少术后恢复快，手术当晚即可下床，术后１天可进食，４天出院，１０天可恢复正常工作。这种手术深得广大患者及外科医生的欢迎。作者在贵州省首家开展这种手术，目前已作该类手术上万例，效果良好。至今临床上已将腹腔镜胆囊切除术作为胆囊炎胆石症的首选手术，作为胆囊切除的金标准。

三镜联合胆总管切开一期缝合术20例报告李国祥 李彥良 苟 新 冯新福（贵州省人民医医院肝胆外科，贵阳 550002)、 临床资料：统计我院2004年～2007年4月采用三镜联合胆总管切开一期缝合术治疗胆总管结石20例，其中男11例，女9例，最大年龄72岁，最小年龄34岁，平均44.30岁。术前合并原发性高血压、Ⅱ型糖尿病3例，经围手术期处理正常后方予手术。术前经B超、核磁共振检查明确诊断为胆总管结石及胆囊结石，胆总管结石直径大于1cm,ERCP取出困难者。2。手术方法：术前一天用十二指肠镜行ERCP并保留鼻胆管引流。术日，平卧位，全麻，常规消毒敷盖，按四孔法放入腹腔镜器悈，通过剑下10cm转换器放入结石收集袋于肝下，先分离出胆囊管打一结，但不剪断。提起哈氏袋借以辨认胆总管、肝总管，明确三管关系后在三管交界处无血管区穿刺胆总管，然后用左弯剪纵形剪开胆总管约1-1.5cm，此时可见到留置在胆总管内的鼻胆管前端。从剑突穿刺鞘或乳中线穿刺鞘放入5mm纤维胆道镜探查胆总管，发现结石后用长弯分离钳或取石网取石，取出之结石即刻放入结石收集袋内。取完结石后再用纤维胆道镜探查胆总管、肝总管、左右肝管，证实胆管通畅确认无异常后，用0/4带针微乔线行胆总管前壁连续缝合并浆肌层加强，打结应打4重结，以免滑脱。证实缝合可靠、无渗漏，离断胆囊管远端、威克带锁止血夹夹闭胆囊动脉，离断动脉远端。分离切割胆囊系膜切除胆囊。吸尽腹腔渗液，温氏孔处置管引流，从腋前线戮孔引出。证实胆囊床无活动性出血、无误伤后，将胆囊放入结石收集袋内，将袋与结石一起从脐下戮孔引出，常规结束手术。术中取石最多5枚，最少1枚，最大2.5cm。术后禁食、抗感染、补液维持水电解质平衡。术后鼻胆管引流出胆汁每天约200～400ml 。手术时间最长3小时40分，最短2小时20分，平均2小时40分。出血量20～50ml。 术后第1天可下床活动，第三天拔出腹腔引流管，第4天拔出鼻胆管并进流质或半流质饮食，拆出缝线，术后7天出院。本组恢复顺利，均痊愈出院，无并发症发生。3.讨论：3.1三镜联合（十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜）能完成胆总管切开探查、取石、引流、一期缝合，具有损伤小、出血少、疼痛轻、缩短患者住院时间等特点，特别适合胆囊结石合并胆总管大结石（﹥1cm）或经EST取石困难者，但术中应注意如下问题：⑴分离胆囊管后不即刻切除胆囊，用以牵引暴露胆总管。⑵胆总管前壁切开处应选在三管交界处无血管区，不宜靠近十二指肠，因该区血管丰富，易引起出血，影响手术操作。⑶胆管壁上的小出血点可电凝止血，但注意不要过多灼伤组织。⑷缝线不宜过长，以20cm左右为妥，以便利用腔内缝合打结器缝合打结。3.2腹腔镜胆道探查术的评价：腹腔镜胆道探查术（LCDE）在国内外开展仅十年左右时间，据不完全统计也只不过作了数千例，在已开展LC手术的多数医院还没有作这方面的工作，就其原因：⑴认为LCDE不如开腹胆道手术方便、自如和得心应手。⑵认为腹腔镜胆道手术太难，又缺乏有经验的医师指导。⑶处理继发性胆管结石没有EST（经内窥镜乳头括约肌切开术）方便。然而EST虽然是一种简捷有效的处理胆道结石的方法，但它的并发症相对较高，胆总管结石EST后胆道疾病复发率为12%左右。EST相关近期并发症为7%左右，包括出血（1%~5%）、急性胆管炎(1%~3%) ,胰腺炎(1%~5.4%)、肠穿孔(0.3%~2.0%)等。远期并发症12%左右，包括:胆总管结石复发（9.7%~11.9%）、胆管炎（9.7%~11.9%）、乳头狭窄（0.5%~6.8%）、胆囊炎（5.8%~6%）以及可能的恶变 【1】。EST关键是破坏了括约肌功能，因此，应避免不必要的EST。EST死亡率据文献报道为0.5-1.0%，后期并发症如胆管狭窄及反流性胆管炎等。因此外科医师和内镜医师对这种治疗方法有不同的看法和评价。LCDE与传统手术比较具有损伤小、出血少、疼痛轻、恢复快等已是不争的事实，随着腔内缝合打结技术的改进，具有一定经验的腔镜医师通过训练，大多都能顺利完成这种手术。3．3 胆管引流问题：3．3.1腹腔镜胆道切开取石后放置T管引流，沿袭了传统的胆道手术方式，由于腔镜手术腹内脏器组织很少发生粘连，T管周围难以形成窦道，拔T管时间较传统方法大大延长。有报道在术后38—60天时拔管发生胆汁性腹膜炎者【2】。我们认为有勃于微创外科特点，应尽量少采用。3. 3.2腹腔镜胆道切开一期缝合不放置引流。有作者认为，腹腔镜下放大10－15倍，缝合仅在切口边缘1－1.5mm进行，加之胆道已扩张术后不会形成狭窄，纤维胆道镜的应用又减少了术后残石的发生率，术后胆漏的发生应该较少。但笔者认为由于Oddis扩约肌术后会发生充血水肿，术后胆压可增高，胆漏的危险仍较大。笔者医院曾作过4例开腹胆总管切开一期缝合术，术中胆道下端均可顺利通过6号探条，证实胆总管下端通畅良好，但仍有2例发生胆漏，发生率50%。4. 3.3胆囊管置管引流胆道一期缝合术。有作者用细输尿管通过胆囊管置入胆总管作引流，胆囊管用丝线结扎，术后1周～15天拨管。该方法可靠，较鼻胆管引流经济，但对较细的胆囊管不适用。4．结论：三镜联合即术前利用胰十二指肠镜安放鼻胆管引流、在腹腔镜下切开胆总管、利用胆道镜进行胆道探查、取石，然后一期缝合胆总管，避免了胆道功能的紊乱及电解质失调，加快了机体的恢复，减少了住院天数，是目前治疗该疾病创伤最小的方法，在掌握了腔镜下缝合结扎技术后临床上可作为治疗胆囊、胆总管结石的首选方法。参考文献1，和华，李国祥 微创技术治疗胆总管结石的进展.中国微创外科杂志 , 2006，6(1)702， 陈训如，罗丁,主编.腹腔镜手术的并发症与对策.第1版.昆明： 云南科技出版社.1997.165.

腹腔镜胆囊切除术（LC）以它损伤小、疼痛轻、出血少、恢复快等微创特点，目前已经成为国际公认的胆囊切除术的标准术式。对于LC的并发症及相关的病理生理等方面的研究已经较为普遍、透彻。但对LC术后产生恶心呕吐的文章则较少。我们在临床工作中观察到，接受LC的患者手术后不适的各种症状中，手术后恶心呕吐(post operative nausea and vomiting, PONV) 的比例高达50-80%，程度轻重不等。而OC很少产生恶心呕吐。LC与OC最主要的不同就在于CO2气腹的使用，因此我们想通过本研究了解LC术过程中动脉血气PaCO2变化及LC术后呕吐与动脉血气PaCO2变化之间是否存在一定的关系，如果有，是否可以通过降低动脉血气PaCO2改善LC术后恶心呕吐问题。资料与方法1，临床资料1.1 病例来源：2004-2005年在贵州省人民医院行胆囊切除术的患者60人。其中LC组20人，男9人，女11人，平均年龄40.1±7.2岁；OC组20人，男7人,女13人,平均年龄43.1±6.5岁； LCO2组20人，男10人，女10人，平均年龄43.9±7.5岁。三组病例资料在年龄、性别参数在统计学上无显著性差异（P>0.05）。1.2 病例入选标准：年龄15-75岁之间；手术前确诊慢性结石性胆囊炎或胆囊息肉，拟行择期胆囊切除术；术前检查胸片、心电图、胃镜、血糖、电解质、肝肾功能、大便常规、小便常规、肝炎系列检查均无明显异常的患者。1.3 病例排除标准：原发性或继发性肝内外胆管结石；心肺功能不全；肝、肾功能不全；合并恶性肿瘤；合并其它严重消化系统疾病，如：消化性溃疡、反流性食管炎、活动性肝炎等；手术后并发肠梗阻、急性腹膜炎、急性胰腺炎、上消化道出血等严重并发症者；手术后发生明显内环境、酸碱平衡紊乱者；2，研究方法：2.1所有患者均采用全麻，麻醉用药相同，按公斤体重给药。；腹腔镜器械为德国WOLF型号；血气分析采用美国I-STAT公司生产的血气分析仪；LCO2组置换用的O2来自中心供氧，供氧速度为3L/分，置换时间2分钟，维持腹腔内的压力为10mmHg，然后尽量排空腹腔内气体；再用相同充气方法重复3次；LC术时CO2充气的速度为3L/分，维持腹腔内的压力为10mmHg。2.2 OC组在手术前30分钟、麻醉后30分钟、关腹后30分钟抽取动脉血做血气分析；LC组及LCO2组在手术前30分钟、气腹建立后30分钟、关腹后30分钟抽取动脉血做血气分析。3. 统计学处理用SPSS12.0软件进行处理。率的比较采用x2检验，多组均数比较采用单因素方差分析，p0.05；②LC组手术中、手术后PaCO2值高于手术前，有显著性差异，p0.05；③LCO2组手术中PaCO2值高于手术后PaCO2值，有显著性差异，p0.05。（见表1）2. 组间比较：①手术前三组的PaCO2值比较：无显著性差异，p>0.05；②手术中三组的PaCO2值比较：LC组及LCO2组高于OC组，有显著性差异，p0.05；③手术后三组的PaCO2值比较：LC组高于LCO2组及OC组，有显著性差异，p0.05。（见表1）表1：三组患者手术前、手术中、手术后PaCO2值比较 术前（mmHg） 术中（mmHg） 术后（mmHg） OC组 33.01±4.20 36.63±7.77 34.27±5.28 LC组 29.94±5.95 43.34±6.21$▲ 40.60±5.93*# LCO2组 32.28±3.73 43.97±7.26$▲ 35.02±5.12 注：组内比较：①LC组手术中PaCO2值高于手术前，有显著性差异，$p