张火俊医生的科普号

●什么情况的胰腺癌可以选择射波刀治疗呢? ●射波刀治疗胰腺癌有禁忌证吗？ ●射波刀胰腺癌治疗有什么优势？ 胰腺癌属于放射不敏感肿瘤，普通放疗受制于周围器官射线耐受性差的缺点较难取得理想效果。射波刀治疗作为新兴的立体定向放疗手段在治疗的精确性方面具有无与伦比的优势，与其他放疗方式相比，可以有效提高肿瘤剂量，降低周围正常组织辐射，从而明显提高肿瘤局部控制率。 （1） 射波刀治疗的适应证不能手术切除的局限期胰腺癌；因其他原因不宜手术或拒绝手术的胰腺癌；KPS评分≥60分以上，预计能存活3个月以上；正常情况下或经处理后能耐受固定体位30～60分钟；黄疸患者在减黄治疗后，肝、肾功能及电解质正常，WBC>3.0×109/L,PLT>80×109/L,Hb>80g/L;如果有肝功能损伤，应在保肝治疗有效且丙氨转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）维持在100U/L以下者；对胰腺外其他远处器官（如肝等）转移灶较少而要求行局部治疗以有效缓解症状者。 （2） 射波刀治疗的禁忌证广泛转移、大量腹腔积液、肝功能严重受损、ALT和AST＞300U/L在3周以上或超过3000U/L者，全身情况差不能耐受放疗者。 对于一定的放射治疗总剂量，治疗总时间的延长不利于生物效应剂量的改善，射波刀单次高剂量短疗程放疗模式是治疗胰腺癌的成功范例。射波刀有着显著的优势，对于局部进展期肿瘤的治疗，是一种有效的手段。同时，传统放射治疗及三维适形放疗在胰腺癌的治疗中疗效难以提高主要是因为在治疗过程中不能实时定位跟踪治疗，射波刀的Synchrony技术是目前临床应用最为成熟的实时跟踪技术之一。因此它能通过呼吸同步追踪系统的应用来降低肿瘤位置的不确定性，从而最大限度减少了靶体积，使剂量得到有效提高，减轻了正常组织的毒副作用，也明显提高了有效率。研究结果显示射波刀治疗局部晚期胰腺癌近期疗效非常明显，可以有效控制肿瘤，缓解甚至消除患者临床症状，延长生存期同时大幅缩短治疗疗程，急性反应轻，患者耐受良好。 长海医院采用射波刀治疗胰腺癌年均250例次左右，在胰腺癌射波刀治疗领域积累了丰富经验，有效地缓解了患者痛苦、提高了患者的生活质量，延长了患者生命。曾组织国内射波刀领域就胰腺癌案例进行射波刀治疗计划比赛与讨论。

放疗是指利用放射线来杀灭癌细胞的一种物理治疗手段。在不同的地方，老百姓对放疗有不同称呼，比如在上海或者江南地区，很多患者称之为“照光”，“照光”初听闻会以为很简单，但实际上，它并不是像人们以为的，在门诊简单地打开光照一会儿就能完成的。事实上放疗的过程比较复杂，多个环节都需要专业技术人员的参与，其中放疗科医生更是需要经过多年的临床系统学习以及专业技能培养，包括放射物理学、放射生物学、放射肿瘤学等多个学科的学习，再加临床经验积累，才能成长为一位能够独当一面的放疗科专家。所以，放疗绝不是“照光”二字的简单字面理解。一、放疗的流程是怎么样的？无论是肺癌的放疗，还是其他恶性肿瘤放疗，大概流程如下：首先在放疗前，医生会做一个综合评估，结合与肺癌直接相关的影像学检查，包括CT、磁共振、PET-CT或者骨扫描、头颅核磁等，以及最重要的病理检查，来判断患者是否需要放疗，要进行什么样的放疗；然后再根据患者的一般情况，包括身体状况、生活自理能力、精神状况等等，还有一些血液检查，包括血常规、肝肾功能、凝血功能等等，综合评估是否适合进行放疗。经过上述完整综合仔细地评估以后，如果适合放疗则进入到放疗的流程，但放疗的流程也不是患者直接往放疗的机器上一躺就能够开始的，而是需要先做一个体模，体模的目的是对患者进行精准的体位固定，以使后续的射线治疗能够更精确。做完体模以后进行模拟CT或核磁扫描，然后把CT、核磁图像传到计算机系统上，由专业的放射治疗科医生在每一层图片上进行勾画，确定哪些地方需要放疗，哪些地方需要保护，比如肺周围有很多比较脆弱的器官，被称为“危及器官”，比如食管、大气道、心脏、脊柱等等，需要保护。否则太大剂量照射以后，有可能会导致比较重大的副反应。勾画好以后，就由放疗科上级医生审核来形成靶区，也就是要照哪些地方，保护哪些地方，然后根据患者治疗的目的给予合适的放疗处方剂量，确定好以后再交给训练有素的医学物理师来设计放疗计划。专业的医学物理师兼有工科尤其是计算机、物理知识，以及临床医学知识，他能够把医生的治疗意图，通过物理的运算，电脑的运算以后转换成治疗的机器设备能够接受的指令。接下来以后还要在正式治疗之前对这个计划进行验证，看其能否达成医生的治疗意图。如果可以，患者再到设备上进行实际的治疗，通过治疗师进行治疗，按照医生的意图执行医学物理师计算以后的治疗方案，能够完成最终整个团队希望达成的治疗效果，这就是放疗的基本过程。放疗过程在不同的医院，时间可能不太一样，通常需要2天到10天。大部分医院如果评估以后适合治疗，进行模拟定位以后，通常是在一周左右，快则三四天可以开始治疗。后面治疗的时间，由于不同的治疗次数、不同的设备，可能会周期不一样。比如采用大剂量的立体定向放疗，可能是1到5次，也就是说连续1到5个工作日能完成；常规放疗则时间可能相对更长一些，可能需要1个月甚至1.5个月，也就是说25次到30次左右，一个星期做5次，周六日休息。二、放疗能起到什么样的效果？肺癌的治疗跟其他恶性肿瘤一样，是多学科综合治疗，包括传统意义上的三大治疗手段，即手术、放疗、化疗，以及近年来热门的靶向治疗、免疫治疗，还有其他的中医药治疗、生物治疗等等。但如果从应用范围来说，放疗在肺癌综合治疗中的应用比例可以说是最广之一。比如手术，众所周知它更多适合早期、早中期患者，而对于一些晚期患者通常不采用手术，化疗更多地适合手术以后复发或者晚期转移患者。只有放疗，它既可以适合早期，也可以适合早中期，还以适合晚期。对于早期肺癌，比如一些年龄很大、肺功能不好或者是有其他基础疾病不能耐受手术的患者，采用放疗可能是一个更好的选择，它可以达到接近甚至超越传统手术的治疗效果。对于中期不可手术Ⅲ期肺癌，现在的标准治疗手段是根治性同步放化疗加免疫巩固治疗，部分因各种原因不能耐受同步放化疗的患者，还可以采用序贯放化疗后加免疫巩固治疗。对于晚期肺癌，仍然有一部分患者可以从放疗中获益，比如小细胞肺癌的预防性脑放疗，转移病灶在5个以内的晚期寡转移患者，骨转移的姑息性放疗等，对提高患者的生活质量，为接受其他治疗手段创造条件，从而间接延长患者的生命有很大的帮助。综上，在肺癌的早期、早中期、中期、中晚期乃至晚期，放疗都可以起到根治或姑息治疗的作用，因此在肺癌的综合治疗中，放疗的作用非常广泛。有统计显示，在肺癌的整个治疗过程中，70%～80%的患者都需要接受放疗。三、放疗有哪些常见副反应？放疗虽好，但也不是有百利而无一害，任何治疗都是一把双刃剑，放疗同样有利有弊。放疗过程中绝大部分患者能够顺利完成治疗，但也有部分患者，在不同阶段会出现不同程度的副反应，放疗的副反应主要包括以下两类：1、急性反应。急性反应通常出现时间比较短，在接受放疗的3个月以内就出现了反应，常见的包括乏力、恶心呕吐、咳嗽、极个别患者出现咯血等等，部分患者在照射以后会出现吞咽痛或胸骨痛，这时候极有可能引起放射性食管炎。但总体来说，2~3级比较严重、需要药物干预的副反应发生比例并不高。另外还有一些是患者感受不到，但化验指标反映出来的，比如三系减少，这时候给予合适的药物治疗可以得到比较好的缓解，少部分患者可能需要停止放疗，必要的时候甚至要输注血小板来纠正，但这种情况在临床比较少见。2、慢性反应。慢性反应可能是放疗以后更长的时间，比如3个月、6个月甚至一年以后发生的，比如放射性肺损伤、食管损伤、骨髓抑制、皮肤损伤，甚至放射性肋骨骨折等等，因此在放疗后，一方面要规范地进行后续的其他综合治疗，另一方面也要重视到放疗科随访，出现不适症状第一时间联系主管医生，充分认识并对这些副反应及时处理，就能将其危害性降至最低，并获取最佳疗效，以提高生活质量、延长生存期。

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前列腺癌是老年男性最常见的恶性肿瘤之一，在欧美国家前列腺癌发病率为第一位，癌症死亡率仅次于肺癌，位列第二。在中国等亚洲国家前列腺癌发病率低于欧美，但近年来有逐渐增长的趋势。经过长期的临床试验证明，目前放射治疗已成为前列腺癌的主要治疗手段之一。对于局限早期前列腺癌，放疗可以起到根治性效果；局部晚期前列腺癌，可以使用放疗+内分泌治疗来提高局部控制率以及生存率；对于晚期或者转移性前列腺癌，放疗也能够得到姑息性的治疗效果，缓解患者疼痛，提高患者生活质量。近年来随着射波刀在临床中应用，显著提高了前列腺癌放疗时的局部剂量，同时明显降低了肿瘤周围正常组织受到的照射，有效减少了放疗的副反应，从而进一步提高了患者的生存率及生存质量。

1）常规放疗 分为术前放疗、术中放疗和术后放疗。①术前放疗可缩小肿瘤体积，有利于手术切除；②术中放疗作为一种较为安全的增加照射剂量的方式也在胰腺癌治疗中得到应用，其最大优势为可以在直视下照射病灶，并可以人为地将正常组织移出照射野，照射剂量和范围易于精确掌控，有利于保护周围器官，可降低肿瘤的局部复发率和延长病人的无瘤生存期；③术后放疗主要目的是降低局部复发率，缺点是因为定位欠精确使胰腺周围正常组织尤其是胃肠道受到的辐射较大从而使并发症加大，而从考虑正常器官的耐受剂量出发则射线剂量不足导致局部控制效果不佳。2）三维适形放疗（3DCRT）：不仅能使射线在三维空间形态上与靶区形状一致，而且在计划优化的条件下更好地实现靶区边缘等剂量曲线包绕，满足临床剂量要求，符合肿瘤放疗生物学原则，受病灶大小和形态的限制小，比常规放疗能更有效地减少胃肠道的受量。3）调强放疗（IMRT）：IMRT技术的适形性更好，使正常组织受量降至更低。然而，IMRT对放疗的精确性及重复性的要求更高，这些剂量学上的优势是否能够转化为临床副作用的减少还有一定争议，如果没有影像学的实时引导，剂量的精确投放在临床具体应用还有很大限制。4）立体定向放疗（SBRT）：SBRT采用高剂量大分割的方式，可以有效控制肿瘤，使肿瘤退缩，解除并消退黄疸。症状缓解迅速，食欲增加，有效改善生存质量。国内学者临床研究表明，SBRT具有缓解症状快、近期生存率高、不良反应轻微、疗程短等优点，已成为胰腺癌放射治疗的重要方法。5）放射性粒子植入治疗：对于病理证实无法手术的局限进展性胰腺癌，影像学证实无远处转移，无全身衰竭症状者可以考虑放射性粒子植入治疗，目前常用125I粒子。125I粒子植入可以在术中直视下插植，也可在超声、CT引导下植入。腹腔镜下粒子植入更大程度避免了盲目性操作，减少了患者痛苦，但由于需要多次穿刺植入，存在医源性胰腺炎、针道转移、腹腔感染等并发症的风险。6）质子、重离子等。

基于胰腺癌患者的发病特点，目前认为：40岁以上、无诱因腹痛、饱胀不适、食欲不振、消瘦、乏力、腹泻、腰背部酸痛、反复发作性胰腺炎或无家族遗传史的突发糖尿病，应视为胰腺癌的高危人群，就诊时应警惕胰腺癌的可能性。对临床出现下列表现者应引起重视：①不明原因的上腹部不适或腹痛，位置较深，性质也较模糊，与饮食关系不一；②进行性消瘦和乏力；③不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重；④突发并急剧加重的黄疸。B超、CT、MRI、PET-CT、ERCP、PTCD、血管造影、腹腔镜检查、肿瘤标志物测定、癌基因分析等对明确胰腺癌诊断和判断能否手术切除有相当大的帮助。一般情况下，B超、肿瘤标志物（CA19-9、CEA等）可作为筛选性检查，一旦怀疑胰腺癌，增强CT检查是必要的。患者有黄疸而且比较严重，经CT检查后不能确定诊断时，可选择经内镜逆行胆胰管造影术（ERCP）和经皮经肝胆道引流术（PTCD）检查，超声内镜引导下穿刺能从细胞学或组织学水平确诊胰腺癌。黄疸患者如置管引流成功，对严重黄疸患者可延迟手术1～2周。对已确诊为胰腺癌但又无法判断能否手术切除时，选择性血管造影和（或）腹腔镜检查是有临床意义的。对不能手术切除，也没有姑息手术指征的胰腺癌或壶腹周围癌患者，拟行化疗和放疗时，建议行细针穿刺获取细胞学检查是必要的，但需要认识到细针穿刺存在一定比例的假阴性结果。对有手术切除可能的患者一般不必须行此检查。因为细针穿刺有可能导致癌细胞在腹腔内的播散。外科手术治疗是目前认为唯一有望治愈胰腺癌的手段。手术指征包括：肿瘤局限或仅直接侵犯胆总管、十二指肠、脾脏、胃等，可一并切除者；肿瘤与周围大血管相邻，但并未侵犯；无广泛淋巴结转移；无腹膜种植或肝脏等其他远处转移。常用手术方式有：胰头十二指肠切除术（Whipple术），是常见术式，可以最大程度切除胰头部病灶，该术式最常见的严重并发症及主要死亡原因是胰漏；保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD），该术式保留了胃储存和消化功能，可有效预防术后倾倒综合症，有利于改善患者营养；全胰切除术（TP），适用于病灶侵及全胰，无肝脏转移及腹膜种植者；姑息性手术，主要目的是解决肿瘤引起的胆、胰管、十二指肠梗阻而并非对肿瘤进行根治性治疗。虽然外科手术切除是可能治愈胰腺癌的主要手段，但手术创伤巨大（近年来部分医院可以借助手术机器人开展相对创伤小的胰腺手术），可能引起的并发症较大，且术后相当比例的患者可能出现复发及转移，因此，手术治疗胰腺癌还存在很多不尽如人意的地方。由于相当比例的患者（80%左右）在发病时因为病灶局部侵犯或转移而失去手术机会，一些患者因为身体原因不能或不愿接受外科手术治疗，手术以外的治疗方法近年来得到越来越广泛的重视。放射治疗是近几年发展快速的治疗胰腺癌的重要手段之一，其治疗方式主要分为常规放射治疗（术前、术中、术后放疗）、三维适形放疗（3DCRT）、调强适形放疗（IMRT）、立体定向放射治疗（SBRT）、放射性粒子植入及质子重离子治疗等。胰腺癌的化学治疗主要适用于转移性肿瘤，目的是延长生存期和提高生活质量，术后辅助化疗可对延长生存起到一定作用。

胰腺癌是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，虽然近20年来医疗技术有了很大提高，但在诊断和治疗胰腺癌方面仍然很不尽如人意，胰腺癌的早期确诊率不高，手术切除率低、预后差，是为数不多的发病率与死亡率接近1:1的恶性肿瘤之一。在中国，胰腺癌在全身恶性肿瘤中发病率已由第20位上升到第8位，死亡率居恶性肿瘤第5位。胰腺癌无特异性的初期症状，临床表现取决于肿瘤的部位、病程的早晚、有无转移以及邻近器官累及的情况。其临床特点是病程短、发展快和预后差。最常见的临床症状是上腹部饱胀不适、疼痛、黄疸及进行性消瘦。（1）腹痛 疼痛是胰腺癌的主要症状，无论癌位于胰腺头部或体尾部均有疼痛。早期腹痛较轻或部位不明确，易被忽略，至中晚期腹痛逐渐加重且部位相对固定。典型的腹痛为位于中上腹深处，常为持续性、进行性加剧的钝痛或钻痛，可有阵发性绞痛，部分患者餐后加剧；夜间或仰卧位疼痛加剧，俯卧、蹲位等可使疼痛减轻；腹痛剧烈者常伴有持续性腰背剧痛。（2）黄疸 是胰头癌的特征性表现。癌肿的生长导致胆总管下端狭窄甚至堵塞引起梗阻性黄疸，常出现巩膜及皮肤黄染(严重者出现皮肤瘙痒)、小便深黄及陶土样大便。胰体尾癌在累及胰头时也会出现黄疸。部分患者晚期出现黄疸可能是由于肝转移所致。（3）消化道症状 最多见的为食欲不振，其次有恶心、呕吐，部分患者可有腹泻或便秘甚至黑便，腹泻常常为脂肪泻。便秘常由于肿瘤侵犯导致植物神经功能紊乱所致，而胰腺外分泌功能不良可致腹泻，脂肪泻为晚期的表现，但较罕见。胰腺癌也可发生上消化道出血，表现为呕血、黑便，其原因一方面可有肿瘤直接侵犯消化道导致，另一方面则由于脾静脉或门静脉因肿瘤侵犯而栓塞从而继发门静脉高压症导致出血。（4）进行性消瘦及其他症状 胰腺癌是一种严重的消耗性疾病，随着疾病进展，胰腺癌患者可出现体重减轻（部分患者可在极短的时间内体重下降20-30公斤）、消化道症状，肿瘤的进展可使一些患者出现持续性或间歇性低热（癌性发烧），有时出现血栓性静脉炎，一些胰腺癌患者还可有急腹症的表现，以突然发作的上腹或右上腹疼痛、发热、恶心、呕吐等为主要表现，与急性胆囊炎、急性胰腺炎或化脓性胆管炎等的临床表现基本相同。